Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Sana on vapaa jos netiketti on hallussa.

Valvoja: Moderaattorit

Heavenangel
Susikoski
Viestit: 47
Liittynyt: To Helmi 05, 2015 9:03 am

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Heavenangel »

Syskon S kirjoitti: Minusta tässä ei ole mitään hämärää ollut missään vaiheessa.
Samaa mieltä.

Olen lähihoitaja ja otan työssäni verikokeita perushoivatyön ohessa, itseasiassa jo 15 vuoden ajan. Juurikin alkuvuodesta olin täydennyskoulutuksessa, jossa puhuttiin turvaneuloista. (Olin kuullut niistä, mutten nähnyt yhtäkään. Meidän työpaikalle niitä ei oltu tilattu/saatu/haettu labrasta, vaan käytämme ns. perinteisiä.) Kouluttaja näytti pakkauksessa olevaa turvaneulaa, ja kysyi, tarvitseeko laittaa kiertämään. Minäkin sitä hypistelin ja yllätyin sen koosta. Itse mielessäni ajattelin, kun ei tarvitsisi moista käyttää, tai jos tarvitsisi, pitäisi saada hetken totutella.

Niinikään erilaisia pistoksia (insuliinit, dx:t, klexanet) varten olevat keltaiset säiliöt usein täyttyvät ja joskus meillä on turvauduttu lasipurkkeihin tilapäisastioina.

Osaan hyvin kuvitella, kuinka ko. vahinko on päässyt syntymään. Olisi voinut tapahtua itsellenikn. Valitettavasti.
Etsivä löytää.
Jukka Siintonen
Andy Sipowich NYPD
Viestit: 1309
Liittynyt: Ti Tammi 26, 2016 6:36 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Jukka Siintonen »

Syskon S kirjoitti:Minusta tässä ei ole mitään hämärää ollut missään vaiheessa. Kyseessä oli paljon laboratorionäytteitä ottanut sairaanhoitaja eli hän oli kokenut näytteenottaja. Hän ei kuitenkaan ollut amk-koulutuksen saanut laboratoriohoitaja eikä ilmeisestikään ollut saanut alan täydennyskoulutusta eikä tietoa tuotteista ja työmenetelmistä, mikä on itsestäänselvyys koulutetuilla laboratoriohoitajilla.
Kokenut hoitaja, joka ei erota kuivahtaneita verisiä eilispäivän värkkejä steriileistä erillispakatuista käyttämättömistä kuulostaa vielä hämärämmältä.
Jukka Siintonen
Andy Sipowich NYPD
Viestit: 1309
Liittynyt: Ti Tammi 26, 2016 6:36 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Jukka Siintonen »

Heavenangel kirjoitti: Niinikään erilaisia pistoksia (insuliinit, dx:t, klexanet) varten olevat keltaiset säiliöt usein täyttyvät ja joskus meillä on turvauduttu lasipurkkeihin tilapäisastioina.

Osaan hyvin kuvitella, kuinka ko. vahinko on päässyt syntymään. Olisi voinut tapahtua itsellenikn. Valitettavasti.
Ei ole kyllä HUSLAB:ssa sitten laadunvalvonta kohdillaan. Sehän onkin ihan kauheaa järkätä isompi astia, tai tyhjentää välissä isompaan jätelaariin. Tai opettaa näytteitä ottavia erottamaan steriili ja käytetty neula toisistaan.

Täyttää HUSLAB:n toiminta törkeän pahoinpitelyn kriteerit.
teppo
Perry Mason
Viestit: 3959
Liittynyt: La Heinä 21, 2007 5:38 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja teppo »

Heavenangel kirjoitti: Osaan hyvin kuvitella, kuinka ko. vahinko on päässyt syntymään. Olisi voinut tapahtua itsellenikn. Valitettavasti.
Ymmärrän tämän muuten, mutta näin maallikkona kysyn, että eikö kuitenkin näytteitä edes joskus ottaneen henkilön olisi pitänyt tajuta, että neulat eivät olleet steriilisti yksittäispakattuja?
Syskon S
Jane Marple
Viestit: 1099
Liittynyt: Pe Touko 08, 2015 9:45 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Syskon S »

Nettikirjoittelun perusteella vaikuttaisi siltä, että useammissakin labroissa avattaisiin steriilien neulojen pakkauksia etukäteen työn nopeuttamiseksi.

Tuosta käytetyn neulan tunnistamisesta sen verran, että näytteenoton jälkeen hoitaja neulaa ulos vetäessään painaa sitä paperitupolla, ettei pistokohdasta vuotaisi verta. Veikkaan että itse neula on tästä syystä melko tahraton (vain pieni alue neulan ja ihon välistä jää "katveeseen", jos painaa kunnolla kunnolla neulan päältä). Luulisi muoviholkkiin kuitenkin jäävän sen verran jälkiä, että neulan tunnistaisi käytetyksi. Joku näytteitä ottava voisi varmaan avata tätä asiaa.
sine qua non

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja sine qua non »

Syskon S kirjoitti:Nettikirjoittelun perusteella vaikuttaisi siltä, että useammissakin labroissa avattaisiin steriilien neulojen pakkauksia etukäteen työn nopeuttamiseksi.
Huslabin käytännöt neulojen aukomisineen etukäteen pakkauksista ja merkitsemättömine "väliroskiksineen" käytetyille neuloille vaikuttavat olleen päin peetä, puhumattakaan nyt siitä, että työntekijöitä (ainakaan satunnaisia) ei perehdytetä riittävästi.

Kuitenkin, ja sen enempää asiasta tietämättä, arvelisin, että vaikka Huslabissa olisi (ollut) ainakin joillakin työntekijöillä tapana aukoa etukäteen näytteenottoneuloja pakkauksista työn nopeuttamiseksi, niin käytäntö olisi kuitenkin (ollut) se, että se sama labrahoitaja, joka on neulan paketista ottanut, on myös ao. neulaa käyttänyt. Eli edes neulaa käyttänyt hoitaja on tiennyt neulan olleen käyttämättömän. Ja neuloja ei kuitenkaan varmaan ole poisteltu valmiiksi yksittäispakkauksista mitään valtavaa määrää (ei ainakaan luulisi) saatikka nyt ainakaan seuraavaa päivää varten ja sitten jätetty pöydälle/merkitsemättömään laatikkoon/minne nyt vaan odottamaan käyttöä - etenkin kun kerran kuka tahansa saattaa seuraavana päivänä työskennellä samassa huoneessa. Luulisi, että jos päivän päätteeksi on jäänyt käyttämättömiä, mutta pakkauksista poistettuja neuloja, ei niitä ole jätetty näytteenottohuoneeseen merkitsemättömään laatikkoon lojumaan.

Enkä voi uskoa, että kukaan näytteenottaja, joka aamulla saapuu työhuoneeseen, ottaisi pöydällä/merkitsemättömässä laatikossa/missä vain lojuvia yksittäispakkaamattomia neuloja käyttöön, koska hän ei voi varmaksi tietää, että ne ovat käyttämättömiä (itse asiassa hänen pitäisi olettaa niiden olevan epästeriilejä). Ei edes (asiansa osaava) keikkalainen - oikeastaan varsinkaan keikkalainen - tekisi sellaista.

Keikkaillessa saa (työstä riippumatta) varautua siihen, että joskus joutuu kyselemään samoja asioita monta kertaa ja vakihenkilökunta todennäköisesti pitää sinua ärsyttävänä/hitaana/tyhmänä, mutta mieluummin niin kuin se, että tekee jonkun vältettävissä olevan kardinaalivirheen.

Ymmärrän, että tässä tapauksessa virheen tehnyt hoitaja oli turhaan yrittänyt saada neuvoja ja apua ja lopulta tehnyt sitten itsenäisen ratkaisun. Ehkä hoitajan olisi ollut parempi tehdä kollegoille selväksi, että nyt en tiedä/osaa ja ennen kuin joku ehtii tulla näyttämään minulle, miten toimia, en voi jatkaa näytteenottoa. Semmoisiakin tilanteita vain tulee eteen työelämässä niin kuin elämässä muutenkin, että ei tiedä tai osaa jotakin. Valitettavaa toki on, että seuraus "rehellisyydestä" olisi voinut olla hoitajalle äärimmillään se, että keikkaa ei enää olisi Huslabiin tullut, mutta eivät hänen toimintansa seuraukset nytkään hyvät olleet (asiakkaille saati hoitajalle itselleen, joka tuskin enää keikkailee Huslabissa). Hatunnosto kuitenkin hoitajalle siitä, että rohkeni kertoa tekemästään virheestä . Ja tämä episodi toki paljasti Huslabin erittäin huonot toimintavat, joihin nyt on ainakin luvattu puuttua - eri asia on, mitä sitten oikeasti tapahtuu ja valvooko mikään ulkopuolinen taho, että parannusta tulee.
Riukiu
Jack Bauer
Viestit: 938
Liittynyt: Ke Touko 27, 2015 6:55 am

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Riukiu »

Syskon S kirjoitti:
Riukiu kirjoitti:Jos se on hämärää, kyseessä on salailu. Tämä taas viittaa matuun
Perustele väitteesi. Ovatko käytännöistä vastanneet henkilöt kenties matuja?
Ei, vaan todennäköisesti matujen suosijoita.
Avatar
On Anoi Kaa
James Bond (George Lazenby)
Viestit: 11798
Liittynyt: To Kesä 23, 2011 8:04 pm
Paikkakunta: Syvä joki

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja On Anoi Kaa »

Omnipod kirjoitti:Koulutuksen ja työn pitäisi vastata toisiaan. Siinä se ongelman ydin on. Sairaanhoitaja hoitaa sairaita ihmisiä. Laboratoriohoitaja hoitaa labraa. Miksi laitetaan saikku ottamaan näytteitä laboratorion tiloihin? Eihän labrahoitajaakaan pistetä (pun not intentended :lol:) osastolle jakamaan lääkkeitä tai laittamaan tippaletkua käteen. Osaisihan labrahoitaja varmasti antaa listan mukaiset lääkkeet tai löytää sen suonen, kuten moni sairaanhoitaja osaa pistää neulalla laskimoon ja saada sieltä verta, mutta kun se ei riitä!
Nyt kyllä taidetaan aliarvioida suomalaisen sairaanhoitajan koulutus ja työkokemuksen tuoma ammattitaito? Siis mikäli hänellä tällainen koulutus edes on.

Toisaalta hoitaja on voinut tehdä vaikka kuinka paljon keikkaa labroissa ja hänen suuntautuminen antaisi lisätietoja valmiudesta näytteenottoon(psykiatrinen hoitaja vs. anestesiahoitaja), mutta näistä vaietaan. Ihan aluksi kerrottiin, että hoitaja kokenut ammattilainen.
Ennen ja jälkeen näytteenoton on miljoona ja yksi asiaa, mitkä pitää tietää, että näytteenotto onnistuu ja tuloksiakin saataisiin (ja vielä oikeita). Ja yksinkertaisin asia näistä on tietää mikä neula on käytetty ja mikä ei.
No ei se verikokeen ottaminen sentään noin vaikeaa ole, ihan perustoimenpide, jos mietitään terveydenhuollon toimenpiteitä. Usea ei-ammattilainenkin tunnistaa steriilin neulan, se otetaan kuorista. Mikäli hoitaja ei tätä tiedä, hänellä ei mene työssään kovin hyvin. Kukaan perusjärkevä ei luota edellisen vuoron ilman steriilipakkausta lojumaan jätettyihin neuloihin.

Huslabin tiedotuksesta tapauksessa:
- Paljon asioita on vaikenemisen savuverhon takana. Näin, vaikka eletään ajassa missä järkevä
organisaatio tietää, että avoimuus leikkaa huhuilta siivet.
- Kardinaalimunauksen jälkeen avoimuus ja selkeä tiedotus on tärkein osa järkevän
organisaation "damage controllia" ulospäin. Tässä menty 60-luvun opein ja huhut
vellovat,ihmisiä epäilyttää mennä verikokeisiin.
- Miten tapauksen tausta, käytetäänkö näytteenotossa usein tähän tehtävään ilmiselvästi
perehdyttämättömiä hoitajia joiden koulutuskaan ei täsmää työtehtäviin?
- Kyllä näytteenottajan koulutus olisi hyvä tuoda esille, samasta paikasta on voinut tulla muitakin
hoitajia, joilla surkeat hygienia-/steriilitiedot koskien ainakin neuloja.
- Miten on varmistettu, ettei vastaavia ole tapahtunut aiemmin?
- Tärkeimpänä: Miten varmistetaan, ettei tilanne toistu
Ironiainjektio: Mitä enemmän injektiot, sitä enemmän infektoit (tuore tutkimus). Tästä syystä virustaudit ja syövät saavat usein vallan boostaamisen jälkeen. Olkaa viisaita ja pysähtykää hetkeksi.
Jukka Siintonen
Andy Sipowich NYPD
Viestit: 1309
Liittynyt: Ti Tammi 26, 2016 6:36 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Jukka Siintonen »

Mitä nuo turvaneulat maksavat kappaleelta? Taidan ihan varmuuden varalta viedä arvauskeskukseen tulevaisuudessa omat näytteenottoneulat hoitajalle.
Avatar
On Anoi Kaa
James Bond (George Lazenby)
Viestit: 11798
Liittynyt: To Kesä 23, 2011 8:04 pm
Paikkakunta: Syvä joki

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja On Anoi Kaa »

Jukka Siintonen kirjoitti:Mitä nuo turvaneulat maksavat kappaleelta? Taidan ihan varmuuden varalta viedä arvauskeskukseen tulevaisuudessa omat näytteenottoneulat hoitajalle.
Heh, täällä näyttäsi olevan n. 0,60€ kpl, vaikka eräkoko on pienehkö eli 24 kpl. Halpa hinta terveydestä!

Mahtaisi labrahoitaja järjestää aikamoisen kohtauksen - varmasti kairaisi sitä suonta esiin oikein saatanallisen pitkään ja hartaasti sekä useita kertoja vielä toistoa, jos läväyttäisi tuollaisen neulapaketin esille näytteenotossa!

Tämännäköinen turvaneula siis tekisi tuon 23,81€/24kpl:
Kuva
Löytyy kahta eri kokoa tätä turvapiikkiä. Joko 0.7mmx32mm tai 0,8mmx32mm

Tuotetiedot
BD Vacutainer Eclipse -neulat tekevät näytteenotosta turvallisemman kuin perinteiset BD Vacutainer verinäyteneulat ilman, että verinäytteenottotekniikkaa tarvitsee muuttaa. Neulassa kiinteästi oleva turvasuojus aktivoidaan välittömästi näytteenoton jälkeen yhdellä peukalon painalluksella. Suojus on samassa linjassa neulan hionnan kanssa. Aktivoimiseen ei tarvita työpöytää tai muuta tasoa. Suojus lukittuu paikalleen pysyvästi ja vähentää huomattavasti neulanpiston ja veritartunnan vaaraa. BD Eclipse -neulat sopivat yhteen kaikkien BD Vacutainer -ohjainten ja -putkien kanssa.
http://surmet.fi/turvaverinaytteenottoneulat.html

Pitäisi muuten varmaan samalla tilata noita BD Vacutainer -ohjaimia ja -putkia kanssa, jos eivät olisi yhteensopivia suoraan esim. HUSLABin "uudelleenkäytettävien" näytteenottotarvikkeiden kanssa.

Omituinen firma tämä neulaputiikki muuten, kun eivät ohjeessa opasta suoraan, kuinka näitä voitaisiin kätevästi "uudelleenkäyttää" tai "kierrättää" vaikkapa siellä HUSLABissa, missä onkin jo kokemusta tästä touhusta. Tuosta lukituksesta ja sen pysyvyydestä pelkästään vaahtoavat! Ihme jengia, ma tuumaan tasta.
Ironiainjektio: Mitä enemmän injektiot, sitä enemmän infektoit (tuore tutkimus). Tästä syystä virustaudit ja syövät saavat usein vallan boostaamisen jälkeen. Olkaa viisaita ja pysähtykää hetkeksi.
THS
Hetty Wainthropp
Viestit: 465
Liittynyt: To Helmi 04, 2016 12:29 am

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja THS »

Syskon S kirjoitti:
Pula-aho kirjoitti:Onkohan kyseessä hyssyttelyn takana matuhoitaja virheen takana? Ensin tuotiin julkisuudessa esille, että kyseessä on kokenut hoitaja ja näitä virheitä voi sattua kelle vaan :lol: Nyt, kun pahimmat liekit ovat sammuneet tapauksen ympärillä onkin tiedotus muuttunut muotoon työntekijä ei ollut koskaan nähnyt turvaneulaa aikaisemmin.

Jotain hämärää tässä on.
Minusta tässä ei ole mitään hämärää ollut missään vaiheessa. Kyseessä oli paljon laboratorionäytteitä ottanut sairaanhoitaja eli hän oli kokenut näytteenottaja. Hän ei kuitenkaan ollut amk-koulutuksen saanut laboratoriohoitaja eikä ilmeisestikään ollut saanut alan täydennyskoulutusta eikä tietoa tuotteista ja työmenetelmistä, mikä on itsestäänselvyys koulutetuilla laboratoriohoitajilla.
Miksi hän ei sitten nostanut käsiä pystyyn ja todennut, että en osaa, vaan jatkoi näytteidenottoa tietoisena ettei osaa hommaa.
:D
Jukka Siintonen
Andy Sipowich NYPD
Viestit: 1309
Liittynyt: Ti Tammi 26, 2016 6:36 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Jukka Siintonen »

Heh, täällä näyttäsi olevan n. 0,60€ kpl, vaikka eräkoko on pienehkö eli 24 kpl. Halpa hinta terveydestä!

Mahtaisi labrahoitaja järjestää aikamoisen kohtauksen - varmasti kairaisi sitä suonta esiin oikein saatanallisen pitkään ja hartaasti sekä useita kertoja vielä toistoa, jos läväyttäisi tuollaisen neulapaketin esille näytteenotossa!
Lämmin kiitos, osaatko vielä sanoa onko väliä ostaako 7 vai 8mm näyteneuloja? Ja ei varmasti labrahoitaja runtele käsivartta, tai näyttää pandakarhulta. Iso koko takaa parempaa palvelua yleensä.
Syskon S
Jane Marple
Viestit: 1099
Liittynyt: Pe Touko 08, 2015 9:45 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Syskon S »

THS kirjoitti:
Syskon S kirjoitti:
Pula-aho kirjoitti:Onkohan kyseessä hyssyttelyn takana matuhoitaja virheen takana? Ensin tuotiin julkisuudessa esille, että kyseessä on kokenut hoitaja ja näitä virheitä voi sattua kelle vaan :lol: Nyt, kun pahimmat liekit ovat sammuneet tapauksen ympärillä onkin tiedotus muuttunut muotoon työntekijä ei ollut koskaan nähnyt turvaneulaa aikaisemmin.

Jotain hämärää tässä on.
Minusta tässä ei ole mitään hämärää ollut missään vaiheessa. Kyseessä oli paljon laboratorionäytteitä ottanut sairaanhoitaja eli hän oli kokenut näytteenottaja. Hän ei kuitenkaan ollut amk-koulutuksen saanut laboratoriohoitaja eikä ilmeisestikään ollut saanut alan täydennyskoulutusta eikä tietoa tuotteista ja työmenetelmistä, mikä on itsestäänselvyys koulutetuilla laboratoriohoitajilla.
Miksi hän ei sitten nostanut käsiä pystyyn ja todennut, että en osaa, vaan jatkoi näytteidenottoa tietoisena ettei osaa hommaa.
Näin olisi tietysti joku toinen voinut tehdä... Fiksua olisi ollut pyytää joku lopultakin näyttämään, mistä tavallisia neuloja löytyy tai miten turvaneuloja käytetään. Viimeistään siinä vaiheessa olisi pitänyt käydä kysymässä, kun suojusten irrottaminen neulojen päältä osoittautui järjettömän vaikeaksi, mutta ehkä hän päätti vain vetää homma sinnillä loppuun saakka, kun ei ollut aiemminkaan saanut apua muilta työntekijöiltä. Joku muu olisi ehkä pystynyt päättelemään maalaisjärjellä, ettei noin vaikeasti aukaistavia neuloja voi olla laboratoriokäytössä, mutta en tiedä voiko sitä vaatia kaikilta ja neulojen nimikin sattui olemaan "TURVAneula", minkä joku voi ehkä tulkita omalla tavallaan....
Jukka Siintonen
Andy Sipowich NYPD
Viestit: 1309
Liittynyt: Ti Tammi 26, 2016 6:36 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Jukka Siintonen »

Syskon S kirjoitti:Joku muu olisi ehkä pystynyt päättelemään maalaisjärjellä, ettei noin vaikeasti aukaistavia neuloja voi olla laboratoriokäytössä, mutta en tiedä voiko sitä vaatia kaikilta ja neulojen nimikin sattui olemaan "TURVAneula", minkä joku voi ehkä tulkita omalla tavallaan....
Suurin osa ihmisistä, jotka eivät ole edes sairaanhoitajia pystyy päättelemään, ettei irralliset neulat ilman steriilejä pakkauksia ole steriilejä enää vaan mahdollisesti jo käytettyjä. Tämä hyvin koulutettu hoitaja ei siihen jostain syystä pystynyt ja syy jäänee pimentoon, kun HUS:lla on imagonpesukampanja menossa.

No toivottavasti uhrit vetävät hoitajan ja HUS:n vastuuhenkilöt oikeuteen, että saavat korvaukset törkeästä pahoinpitelystä.
Paa
Jane Marple
Viestit: 1009
Liittynyt: Ti Huhti 09, 2013 8:19 pm

Re: Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

Viesti Kirjoittaja Paa »

Nimenomaan toi on musta aivan käsittämätöntä, että hoitaja päätyi käyttämään jotain random neuloja tietämättä varmasti onko niitä jo käytetty vai ei. Eikö mielessä käynyt edes epäilyä.
Niin kuin kasvot kuvastuvat vedessä, niin ihmisen sydän toisessa ihmisessä. (Snl.27:19)
Vastaa Viestiin