Case Huslab-turvaneula - Rikos vai inhimillinen erehdys?

[On Anoi Kaa]

Aiemmin kerrottu, että kyseessä kokenut ammattilainen. Nyt kerrotaan, että mokoma ammattilainen (valeammattilainen tai muualla koulutettu) oli nähnyt ensimmäistä kertaa steriilin turvaneulan, kun joku keikkatyöläinen (oikea ammattilainen) oli raportoinut tilanteesta ja asiaa alettu setvimään.

Joku tässä vaan mättää:
- potentiaalisesti vaarannetaan ihmishenkiä
- kyseessä kokenut hoitaja
- neulat saa uudelleen käyttöön vain voimaa käyttämällä
- kukaan julkisuudessa asiaa kommentoinut ammattilainen ei voi ymmärtää tilannetta

Mutta silti, tapahtuma oli inhimillinen virhe ja voi voi uhreille. Missä on:
- Työntekijän vastuu
- Perehdyttäjän vastuu
- "Ammattilaisen" vastuu

Olisi muuten hieno keino suorittaa hidas ja tuskallinen kuolema uhriile. Siis tartuttaa sopiva tauti ihmiselle verikokeen yhteydessä, kun siitä ei näköjään joutuisi edes kiinnijäätyään vastuuseen.

Voi jeesus tätäkin "raporttia" tapahtuneesta. Kukaan ei ole vastuussa yhtään mistään, taaskaan. Ihme touhua!

Selvitys: Likaisilla neuloilla näytteitä ottanut ei ollut ikinä nähnyt käyttämätöntä turvaneulaa
Syy likaisten neulojen käyttämiseen oli inhimillinen erehdys.
Kaupunki 31.5.2016 15:37 Päivitetty: 31.5.2016 15:51

Kaisu Moilanen Helsingin Sanomat

VIDEO LÖYTYY HS-JUTUN LINKIN TAKAA
Helsinkiläisen lääkäriyrityksen bioanalyytikot esittävät, miten Vacutest Kima -turvaneulaa käytetään. Toimittaja kokeili suojalla suljetun neulan avaamista uudelleen. Uudelleen avaaminen onnistui kerran napakalla voimalla, mutta toisella kerralla se aiheutti neulan vääntymisen. Kuvaus ja editointi: Matti Nousiainen, toimittaja: Virve Rissanen

Meilahti

Likaisten neulojen käyttäminen Huslabissa oli seurausta riittämättömästä perehdytyksestä ja inhimillinen erehdys, kertoo selvitysryhmä.

Näytteenottaja ei ollut ikinä nähnyt käyttämätöntä turvaneulaa eikä siitä syystä erottanut sitä käytetystä. Selvitysryhmän raportti julkaistiin tiistaina.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Huslabin näytteenottopaikassa Kampissa otettiin yhteensä 19 potilaalta näytteitä jo kertaalleen käytetyillä turvaneuloilla maaliskuussa. Käytetyt neulat olivat näytteenottokärryn alaosassa avoimessa pahvilaatikossa ja ne oli tarkoitus hävittää. Neulat olivat edelliseltä päivältä. Vaikka neulatyyppi on turvaneula, on se tyypiltään sellainen, joka on mahdollista avata uudelleen käytön jälkeen, raportti kuvailee.

Näytteenottaja siirtyi käyttämään käytettyjä neuloja vasta siinä vaiheessa, kun tavalliset neulat loppuivat, eikä hän löytänyt huoneesta uusia neuloja. Hän löysi käytetyt neulat kärryn alaosasta pahvilaatikosta, jota ei ollut merkitty millään lailla käytettyjen neulojen säilytyspaikaksi. Neulat olivat näytteenottajan mukaan melko hankalat avata.

HS kokeili käytettyjen neulojen avaamista Huslabin tapauksen jälkeen. Kävi ilmi, että voimaa käyttäen turvaneulojen avaaminen oli mahdollista.

Näytteenottaja ymmärsi käyttäneensä vanhoja neuloja vasta siinä vaiheessa kun neulat jälleen loppuivat ja hän löysi eräästä kaapista uusia turvaneuloja.

”Hän oivalsi, että tältähän käyttämättömien turvaneulojen kuuluisikin näyttää”, selvitysraportissa lukee.

Näytteenottajaa ei missään vaiheessa perehdytetty siihen, miltä mikäkin tässä näytteenottopaikassa tavallisesti käytössä oleva neulatyyppi näyttää, kertoo HUS:n toimialajohtaja ja selvitysryhmän puheenjohtaja Hans Ramsay. Näytteenottaja toimi laboratoriossa sijaisena ja teki tavallisesti muita töitä.

”Hän kuului tällaisiin väliinputoajiin, sillä hän tuli tekemään näytteenottoa sijaiseksi ja teki paljon ihan muita töitä.”

Ramsayn mukaan on vaikea tietää miten joku asia tehdään, jos ei ole saanut siihen asianmukaista perehdytystä.

”Turha on tässä syyttää tätä henkilöä. Moni olisi voinut tehdä saman virheen. Siellä oli kiire, potilaita tulee yksi toisensa jälkeen ja käytetty turvaneula muistuttaa paljon käyttämätöntä.” Suurin ero käytettyjen ja käyttämättömien neulojen välillä on se, että jälkimmäisissä on suojus koko neulanterän pituudelta.

Samanlainen virhe ei voi enää toistua, Ramsay vakuuttaa.

”Nykyisin käytetyt neulat pudotetaan muoviastiaan, johon on päälle liimattu kansi, niitä ei edes saa otettua sieltä pois. Ja jokaisella, joka tulee tekemään tätä on oltava asianmukainen perehdytys suoritettuna.”

Näytteenottaja, joka toimi Kampin toimipisteessä keikkatyöläisenä, ilmoitti epäilyksistään heti vuoronsa päätteeksi.



http://www.hs.fi/kaupunki/a146466396823 ... tuimmat-#3

[Syskon S]

Mikäli oikein ymmärsin, kyseessä oli sairaanhoitaja eikä koulutettu laboratoriohoitaja, mikä selittää sen, että turvaneulat olivat hänelle tuntematon asia. Laboratoriohoitajille on jatkuvasti oman alansa koulutuksia ja ammattilehtiä myös, kun taas satunnaiset näytteenottajat voivat jäädä paitsi alan uudesta tiedosta. Minä pidän syyllisenä tähän tapahtumaan surkeaa perehdytystä. Luulisi että uuteen työpaikkaan tullessa näytettäisiin mistä löytyy mitäkin. On törkeää että sijaista ei autettu, vaikka hän kysyi monta kertaa neuvoa. Minäkin olen tällä hetkellä uudessa työpaikassa ja niinpä minuakin juoksutetaan itse etsimään kaikenlaista, vaikka jo lähtiessäni tiedän, etten niillä neuvoilla tule löytämään oikeaa kaappia tai edes oikeaa huonetta vaan joudun kysymään joltain muulta matkan varrelta tai palaamaan tyhjin käsin saamaan tarkempia ohjeita

[On Anoi Kaa]

Mikäli oikein ymmärsin, kyseessä oli sairaanhoitaja eikä koulutettu laboratoriohoitaja, mikä selittää sen, että turvaneulat olivat hänelle tuntematon asia. Laboratoriohoitajille on jatkuvasti oman alansa koulutuksia ja ammattilehtiä myös, kun taas satunnaiset näytteenottajat voivat jäädä paitsi alan uudesta tiedosta.
...
On törkeää että sijaista ei autettu, vaikka hän kysyi monta kertaa neuvoa.
...

Missähän tällaisia sairaanhoitajia mahdetaan kouluttaa, olisi aika tärkeä tieto, steriiliyskoulutus vaikuttaa olevan päin persettä tuossa oppilaitoksessa?

Mistä tieto, että tämä tartuttajahoitaja olisi kysellyt monta kertaa neuvoa, apua saamatta?

Itse ajattelisin, että sairaanhoitajalla olisi vähintään samat tiedot hygieniasta kuin laboratoriohoitajalla. Lisäksi sitä koulussa ja työssä opittua tietoa saanee myös soveltaa, luulisin(tietenkin tolloilta ei voi tätä odottaa)?
Ihan ilman terveydenhoitoalan koulutusta tiedän, että steriilit neulat ovat steriilisti yksilöpakattuja.

Voihan se toki olla, että kyseinen työntekijä on ollut vaan pelokas(ei uskaltanut kysyä neuvoja elämä-kuolematilanteessa) tai pelkästään tavallista tyhmempi terveydenhuollon ammattilainen.

Toivoa sopii, että tämä hlö ei kovin montaa keikkatyötä ehtinyt tehdä. Helposti noita likaisia turvaneuloja ei ammattilaisten mukaan oteta käyttöön, eikä ymmärtämystä tämänkaltaiseen virheeseen heidän piireissä oikein löydy.

[Syskon S]

http://www.iltasanomat.fi/kotimaa/art-2 ... 90947.html

"Klo 9-10 välillä näytteenottoneulat loppuivat, ja X ryhtyi etsimään lisää neuloja, mutta ei löytänyt enää lisää perinteisiä näytteenottoneuloja. X kysyi takahuoneessa näytteiden keräämiseen, esikäsittelyyn, lajitteluun ja pakkaamiseen liittyvissä tehtävissä työskennelleeltä B:ltä, mistä löytäisi lisää neuloja.

B neuvoi katsomaan, löytyykö neuloja näytteenottohuoneista. X kysyi näytteenottohuoneessa 2 työskennelleeltä C:ltä perinteisiä näytteenottoneuloja. C oli todennut, että jos perinteisiä neuloja ei löydy, X voisi ottaa turvaneuloja. X ei kommentoinut turvaneuloja C:lle. Tapahtumahetkellä C toimi harjoittelussa olevan kahden opiskelijan ohjaajana.

– X siirtyi takaisin omaan näytteenottopisteeseensä ja löysi näytteenottohuoneen näytteenottotarvikekärryn alatasolta pahvilaatikon, jota ei ollut merkitty millään tavalla (esim. jäteastiaksi).

Laatikossa oli käytettyjä, turvasuojalla peitettyjä, muttei yksittäispakattuja turvaneuloja. X ei tunnistanut että ne olivat käytettyjä turvaneuloja."

Ei ehkä kysynyt useita kertoja, mutta muutaman ja joka tapauksessa jätettiin yksin etsimään neuloja. Fiksua olisi tietysti ollut kertoa, ettei ole koskaan ennen käyttänyt turvaneuloja ja tarvitsevansa opastusta siihen. Veikkaan että tuolla on ollut aula täynnä potilaita & laboratoriohoitajilla paineet niskassa tavoitteissa (ja bonuksissa) pysymisestä ja sen takia jokainen keskittyi hoitamaan vain omat hommansa.

[Smirre]

Saanen laittaa puulusikkani tähän soppaan mukaha.Elikkäs semmonen ajatus tuli mieleeni,että kun näitä iäkkäitä terveysalan ammattilaisia tungetahan sinne sun tänne kun ei se eläkeikä ole vielä täynnä.Yhtään heitä väheksymättä,mutta kun systeemit ja tarvikkeet muuttuu,ei iäkkään ole helppo löytää oikiaa tavaraa joka paikas,varsinkin jos "heittopussina" joutuu toimimaan.Eri paikois eri järjestys.Ei pitäis kaikkia ihan väkiste pitää työelämässä,riski se on monellakin alalla.Labran vakiasiakkaana on näitä vanhempiakin usiampi osunu kohdalle,ja kyllä siinä on ongelmaa välillä.Enkä halua loukata oikeestikaan,mutta kaikki ei pääse eläkkeelle,vaikka tarve jo olis.Että jos tässä jutussa olis kyse tämmösestä vaikkapa osa-aikaeläkkeellä olevasta.Sillon vois selittyä,että neulojen kanssa sekoili.Ja jos ollut terv.hoitajana pienessä yksikössä(-joihin ei heti tungeta sitä uusinta välineistöö),niin ;outoja välineitä oudossa paikassa.Ja jos ei työilmapiirikään ole parhaasta päästä-niinku tolla...HUSvaikutuspiirissä(kröhöm lukisi Aku Ankassa)-vaikee mennä mittää kyseleen. Aluksi tuli kyllä mullakin mieleen ettei voi olla totta tollanen moka,mutta sitten tämä ikäkysymys alkoi tuntumaan "asialliselta" selitykseltä.(Sorry jos jossain on ollut tieto ikäluokasta,kun en nyt sattuneesta syystä kauheemmin ole mitään lukenut)

[Jokuroti]

Aseptiikka koulutus ainakin ihan persiillään jos talon tapana on ollut availla valmiiksi paketteja päivän alussa niinkuin aiemmin mainittiin. Koko hommasta paistaa läpi ylimielinen suhtautuminen tarvikkeisiin ja aseptiseen työjärjestykseen, muutenhan ongelmaa ei olisi tullut. En kykene käsittämään miten Huslabilla muka ei olisi varaa tai mahdollisuutta ostaa turvallisia isoja särmikkäis astioita joka huoneeseen kun hinta on sen 5-15€ ja kuinka kukaan ikinä jättäisi mitään biohazardia jätettä yön yli laatikkoon odottamaan seuraavaa vuoroa. Aika hyvin tosiaan raportissa ohitetaan nuo perushommat ja työjärjestyksen ongelmat ja koitetaan siirtää vastuu pois kaikilta osallisilta.

[Hellapoliisi]

Aseptiikka koulutus ainakin ihan persiillään jos talon tapana on ollut availla valmiiksi paketteja päivän alussa niinkuin aiemmin mainittiin. Koko hommasta paistaa läpi ylimielinen suhtautuminen tarvikkeisiin ja aseptiseen työjärjestykseen, muutenhan ongelmaa ei olisi tullut. En kykene käsittämään miten Huslabilla muka ei olisi varaa tai mahdollisuutta ostaa turvallisia isoja särmikkäis astioita joka huoneeseen kun hinta on sen 5-15€ ja kuinka kukaan ikinä jättäisi mitään biohazardia jätettä yön yli laatikkoon odottamaan seuraavaa vuoroa. Aika hyvin tosiaan raportissa ohitetaan nuo perushommat ja työjärjestyksen ongelmat ja koitetaan siirtää vastuu pois kaikilta osallisilta.

Samaa ajattelin. Heräsi epäilys, mikä muukin on HUSissa yhtä retuperällä. Neula pitää ottaa aina steriilistä pakkauksesta. Niitä ei availla etukäteen vaan niitä avataan juuri ennen käyttöä potilaan nähden.

[Paa]

Käytettyjen neulojen astiassa olisi ilman muuta pitänyt olla merkintä, että ovat käytettyjä. Silti en tajua kuinka näytteenottaja on vaan ottanut neulat käyttöön varmistamatta keneltäkään mitä neuloja ne oikein ovat. Lisäksi on naurettavaa että paskaiset neulat vaan pyörii jossain avoimessa kipossa eikä kannellisissa joista idioottikin tajuaa ettei niitä sieltä oteta. Ne kannelliset on suunniteltu tähän tarkoitukseen..

Sinänsä ei kyllä yllätä että Hus sekoilee näin, onneksi ei tarvi tämän lafkan kanssa olla enää tekemisissä. Kuten joku mainitsikin ylimielisyys on erittäin oiva sana kuvaamaan Husia. Vastuun välttely on huippuluokkaa.

[Hans-Peter Haulikko]

Olen ollut siinä käsityksessä, että asia on kulttuurillinen rikkaus, josta ensin huhuiltiin ja kun mediassakin asiaa on selvitetty selvästi salaillen ja minkäänlaista seuraamusta ei tule saastuneilla neuloilla huitoneelle, niin olen täysin varma, että kyseessä oli rikastaja hoitsu.

Tästä olen kuullut useammalta ihmiseltä, ja osa on hyvin lähellä tapahtuma paikkaa olevia alan ihmisiä. Tietenkään en voi olla 100% varma, kun en itse ole ollut paikalla, enkä tunne yhtäkään pistettyä asiakasta, mutta kyllä itse tapahtuma, sen seuraus ja siihen johtaneet syyt, ja varsinkin asian selittely julkisuuteen, niin antaa vahvan kulttuurin rikastamisen vivahteen.

[Destiny]

Olen ollut siinä käsityksessä, että asia on kulttuurillinen rikkaus, josta ensin huhuiltiin ja kun mediassakin asiaa on selvitetty selvästi salaillen ja minkäänlaista seuraamusta ei tule saastuneilla neuloilla huitoneelle, niin olen täysin varma, että kyseessä oli rikastaja hoitsu.

Tästä olen kuullut useammalta ihmiseltä, ja osa on hyvin lähellä tapahtuma paikkaa olevia alan ihmisiä. Tietenkään en voi olla 100% varma, kun en itse ole ollut paikalla, enkä tunne yhtäkään pistettyä asiakasta, mutta kyllä itse tapahtuma, sen seuraus ja siihen johtaneet syyt, ja varsinkin asian selittely julkisuuteen, niin antaa vahvan kulttuurin rikastamisen vivahteen.

Ja höpsistä! Huhusi on lähtenyt liikkeelle surkean mv-lehden jutusta, jossa kuvana käytettiin HUS:n hyvinvointikertomuksen kansikuvan tummaihoista leikkaussalihoitajaa. Hänellä ei ole mitään tekemistä tapahtuneen kanssa.

[Riukiu]

No ei se siitä lähtenyt. Kuvaa käytettiin tietenkin aiheeseen liittyvien epäilyjen vuoksi. Niitä ei ole edelleenkään osoitettu vääriksi, vaikka raivostuneita uhkailuja jopa oikeusjutuista on kuultu. Siis kaikki vaikuttaa siltä, että kultamunia ja moniosaajia on haluttu työllistää ja tässä on jouduttu tinkimään vaatimuksista. Tuskin sentään on uskottu vakuutteluihin koulutuksesta tms. Tätähän se tulee olemaan eli mamumassat vievät työt ja sitten vielä työn taso ja samalla kertaa suomalaisten palveluiden taso romahtaa. Mutta tämä kaikki on kuulemma sen arvoista. Jooku tätä haluaa siis.

[Syskon S]

Minun syyttävä sormeni osoittaa edelleen Huslabiin. Käytännöt ovat olleet surkeasti retuperällä.

-Varustelu on ollut surkeaa. Tavalliset neulat olivat loppuneet. Niitä etsittiin sitten sieltä sun täältä ja kun ei löytynyt, käytettiin eri tarkoitukseen tarkoitettuja neuloja. Minun maalaisjärkeni mukaan olisi fiksua tarkistaa näytteenottohuoneen tarvikkeet päivän päätteeksi tai työpäivän aluksi, ettei tarvitse kiireessä kesken päivän juoksennella. Meillä ainakin on säännöt, mihin kuntoon työpiste tulee jättää päivän päätteeksi (en ole labra-alalla), niin kaikki tietävät missä mennään eikä tule sanomista. Puuttuvia tarvikkeita pystyisi varmaan hätätilanteesta pyytämään Huslabin toisesta yksiköstä, jos tavaratilauksista huolehtiva taho on ollut niin tumpelo, ettei ole tilannut ajoissa uusia neuloja.

-Siisteyskäytännöt ovat olleet huonot. Luulisi että jokaisen työntekijän tehtäviin kuuluisi huolehtia työpäivän jälkeen, että työpiste jää siistiin ja asialliseen kuntoon. Käytettyjen neulojen laatikon olisi voinut viedä sinne missä muutkin käytettyjen neulojen säilytyslaatikota ovat. Luulisi että jätteiden säilytys yön yli huoneissa olisi kiellettyä, mutta ehkä sitten ei...

-Uuden työntekijän perehdytys ja avunsaanti on ollut heikkoa.

[TuskaistaTietoa]

Minkäs takia tuo julkisuuteen asti meni? Koska veritesteistä tulisi väärät tulokset ja näin jäisivät tuosta kiinni joka tapauksessa?

Julkinen sektori on kokonaisuudessaan sellainen, että se on maailma paras huuto kehiin ja toinen huuto kuinka muka on ihan liikaa työtä ja liian pieni palkka vaikka se onkin reilusti yksityisen sektorin vastaavaa suurempi ja töitä vähemmän.

Kyllä se vaan niin on, että Turussa ollut mielisairaiden vanhusten hakkaaminen ei ole kovin harvinaista suomalaisessa terveydenhuollossa. Potilaasta ei välitä kukaan ja kaikki pyrkivät loppuun asti salaamaan lähityöpiirin temput.

Eikä siinä mitään se on mitä se on. Pitää vaan nostaa ihmisten tietoisuus tiedostamaan, että niin on, jolloin voi tulla jopa painetta muuttaa jotain paremmaksi. Muutoin ei mitään muuteta koskaan, koska on helpompaa olla muuttamatta.

[Jukka Siintonen]

Ja höpsistä! Huhusi on lähtenyt liikkeelle surkean mv-lehden jutusta, jossa kuvana käytettiin HUS:n hyvinvointikertomuksen kansikuvan tummaihoista leikkaussalihoitajaa. Hänellä ei ole mitään tekemistä tapahtuneen kanssa.

Tämä lienee hyvinkin totta, mutta oliko käytetyillä neuloilla piikittäjä kumminkin ei suomalainen? Sitähän ei ole kerrottu julkisuuteen, mutta kaikki kovasti viittaa siihen. Jos suomalainen ei terveydenhoidon ammattilainenkin tietää, että neulat ovat yksittäispakatut steriilisti niin miten näytteitä ottava suomalainen hoitaja ei sitä tietäisi?

Eniten pisti silmään HUSLAB:n kootut selitykset voi tapahtua kenelle tahansa... tosipuheessa voi tapahtua vaan idiootille, tai päihtyneelle, joista kummallekkaan ei pitäisi antaa noin vastuullista tehtävää tehtäväksi.

[ktaina]

Tuolla Iltasanomien keskustelupalstalla oli tästä kiivasta keskustelua aikanaan ja yksi hoitaja siellä kommentoi että noita turvaneuloja avataan jo valmiiksi nopeuttaakseen työtä,kaikki asiakkaat ei näköjään kiinnitä huomiota siihen? Tuo että saadaan bonusta kun on nopea pitäisi ehdottomasti kieltää,eniten vitt....et kukaan ei joudu vastuuseen,ois ny edes noin kaikki potilaat nostanut syytteen kehen käytettyjä neuloja käytettiin.