Historian suurin kupru? 1,8 miljardin euron ohari!

Tähän osioon onnettomuudet ja muu rikoksiin liittyvä keskustelu.
ässähai
Adrian Monk
Viestit: 2905
Liittynyt: Pe Heinä 03, 2020 9:48 pm
Paikkakunta: Haihiha

Re: Historian suurin kupru? 1,8 miljardin euron ohari!

Viesti Kirjoittaja ässähai »

21.3.2022 HUSin hallituksen hyväksymästä laatu- ja potilasturvallisuusraportista (2021–2022) ilmenee, että lääkkeiden määräysvirheet ovat nousseet yleisimmäksi poikkeamatyypiksi Apotin käyttöönoton jälkeen, ja lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen liittyvät lääkityspoikkeamat ovat jatkaneet vähentymistä. Huomasin twitterissä keskustelun, jossa hämmästeltiin nimenomaan tätä määräysvirheiden rajua kasvua parin viime vuoden aikana.

HUS Laatu ja potilasturvallisuus, sivu 44 | LAAPO-raportti ja -suunnitelma 2021–2022, https://www.hus.fi/sites/default/files/ ... i-2021.pdf
  • Lääkitysturvallisuus: Lääke- ja nestehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset

    HUSissa tehtiin vuonna 2021 yhteensä 6 136 kpl (2020: 6 547 kpl) lääke- ja nestehoitoon liittyvää HaiPro-ilmoitusta, joka oli 26 % kaikista ilmoituksista (2020: 29 %). Näistä 54 % tapahtui potilaalle, 25 % oli läheltä piti -tilanteita ja 21 % oli muita potilasturvallisuuteen liittyviä havaintoja. Lääkityspoikkeamien alatyyppien vertailua vuoteen 2020 haastaa se, että lääkehoitoa koskeva HaiPro-luokittelu uudistettiin vuoden 2021 alussa eli yhdistettiin kirjaamispoikkeamat muihin poikkeamaluokkiin ja lisättiin luokat ”virhe lääkehoidon seurannassa” ja ”virhe kotilääkityksen selvittämisessä ja kirjaamisessa”.

    Näyttäisi kuitenkin siltä, että lääkkeiden jakamiseen ja antamiseen liittyvät lääkityspoikkeamat ovat edelleen jatkaneet vähentymistä ja määräysvirheet nousseet yleisimmäksi poikkeamatyypiksi Apotin käyttöönoton jälkeen (kuva 5).
  • Kuva
.
.
Eli tarkoittaako tuo KUVA 10, että hoitajan on huomattava lääkkeen määräysvirhekin siinä lääkkeiden antovaiheessa, jotta potilas ei saa väärää lääkettä tai väärää annostusta, vai hälyttääkö apotti määräysvirheestä silloinkin, kun se on ehkä ohjannut lääkäriä lääkkeen valinnassa...

ässähai
Adrian Monk
Viestit: 2905
Liittynyt: Pe Heinä 03, 2020 9:48 pm
Paikkakunta: Haihiha

Re: Historian suurin kupru? 1,8 miljardin euron ohari!

Viesti Kirjoittaja ässähai »

Murheli kirjoitti:
Ma Elo 15, 2022 3:42 am
Noin yleisesti ottaen, on lääkkeen jakava sairaanhoitaja vastuussa siitä, että ei anna potilaalle väärää/sopimatonta lääkettä, vaikka lääkäri olisi sellaisen määrännyt. Siksipä epäilen, että se on hoitajat, jotka ovat jakovaiheesssa huomanneet lääkkeen olevan sopimaton, ja tehneet siitä Haipro ilmoituksen. En usko, että Apotti itse sitä on huomannut. Tämä on kokemukseen perustuvaa mutu tietoa muista paikoista. Apotin kanssa en ole itse ollut tekemisissä, ja siksi toivon että jos joku tietää asian olevan toisin, kertoisi sen meille
Murheli lienee oikeassa tässä, että lääkkeen jakovaiheessa sopimattoman lääkemääräyksen huomaaminen on hoitajan vastuulla, Apotti ei sitä huomaa. Näin päättelen tästä twitterin keskusteluketjusta, jonka aloittaja on tehohoitaja, ja joka antaa täsmällistä tietoa Apotin vaikutuksista omaan ja yksikkönsä työhön.

Twitter-ketju:
Noora Lehikoinen @NooraLehikoinen

Ketju Apotista ja Apotin lääkitysturvallisuudesta, oman yksikköni ydintukihenkilön näkökulmasta. 1/12

8.46 ap. · 13. elok. 2022
*

Apotin kehutaan estäneen 400 000 lääkitysvirhettä pelkästään vuoden 2021 aikana. En kiellä näitä estettyjä virheitä. Enemmän kiinnostaisi silti tietää, kuinka monta lääkitysvirhettä Apotti on aiheuttanut, tai meinannut aiheuttaa (ns. Läheltä piti -tilanteita). 2/12
*

Apotti tuli meidän yksikköömme 10/20. Apotin tarjoamissa, valmiiksi rakennetuissa lääkemääräyksissä oli lukemattomia virheitä. Laimentimia oli väärin, pitoisuuksia oli väärin tai niitä oli (ja ajoitt. on edelleen) lähes mahdoton muokata. Osa määräyksistä puuttui kokonaan. 3/12

[...]
https://twitter.com/NooraLehikoinen/sta ... 9652103168

ässähai
Adrian Monk
Viestit: 2905
Liittynyt: Pe Heinä 03, 2020 9:48 pm
Paikkakunta: Haihiha

Re: Historian suurin kupru? 1,8 miljardin euron ohari!

Viesti Kirjoittaja ässähai »

^
Tasapuolisuuden nimissä, laitetaanpas tähän vielä Apotin puoleltakin vastauksia näihin tässäkin tapauksessa esille nousseisiin lääkitysturvallisuus-aiheisiin kysymyksiin.

Linkki twitter-keskusteluun ja siitä kuvakaappaus:

* Linkki twitter-keskusteluun: HS Lukijan mielipide 13.8.2022 | Apotti-järjestelmän hyödyt näkyvät pitkällä aikavälillä https://twitter.com/hsfi/status/1558227349841367041 | Linkki HS-Lukijan mielipidekirjoitukseen, https://www.hs.fi/mielipide/art-2000008995956.html

* Kuvakaappaus (15.8. klo 14:15) tuohon HS-mielipidekirjoitukseen liittyvään twitter-keskusteluun:
twitterkeskustelua150822_aiheesta_apotti_ja_lääkitysturvallisuus.JPG
twitterkeskustelua150822_aiheesta_apotti_ja_lääkitysturvallisuus.JPG (56.3 KiB) Katsottu 874 kertaa

Vastaa Viestiin