http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositu ... s/hoi34040
Oireet
Somaattiset oireet ja löydökset
Somaattinen oireilu on hyvin yksilöllistä, ja oireet ovat usein riippuvaisia lapsen iästä.
Seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuneille lapsille saattaa syntyä vammoja sukupuolielimiin, peräaukon seutuun, suuhun tai eripuolille kehoa esimerkiksi kiinni pitämisen aiheuttamana. Epäily hyväksikäytöstä voi syntyä sukupuoli- ja virtsaelinten tulehdusoireista, erilaisista virtsaamiseen ja suolen toimintaan liittyvistä psykosomaattisista oireista tai alkaneen raskauden tultua ilmi 1, 2, 3.
Somaattiset löydökset riippuvat hyväksikäytön muodosta. Suurella osalla seksuaalisen hyväksikäytön kokeneista lapsista ei todeta löydöksiä somaattisessa tutkimuksessa. Poikkeava löydös on myös harvoin yksinään osoitus lapsen seksuaalisesta hyväksikäytöstä 1, 2.
Epäily ja tunnistaminen
Ks. viitteet 4, 5.
Seksuaalisen hyväksikäytön epäily syntyy yleensä lapsen puheiden tai seksualisoituneeksi tulkitun käyttäytymisen perusteella. Mikään yksittäinen oire tai käyttäytymisen muoto ei ole osoitus seksuaalisesta hyväksikäytöstä, mutta voi silti antaa aihetta lapsen tilanteen selvittämiseen.
Lapsen puheiden perusteella seksuaalista hyväksikäyttöä on syytä epäillä, jos
lapsi kertoo aikuisen tai nuoren häneen kohdistamasta seksuaalisesta teosta (yhdyntä tai yhdynnän yritys, sukuelinten koskettelu käsin tai jollakin esineellä, kielisuudelmat),
lapsi kertoo kosketelleensa aikuisen tai nuoren sukuelimiä (suulla, kädellä tai jollakin esineellä),
lapsi kertoo seuranneensa seksuaalista aktia (yhdyntä tai masturbointi) luonnollisessa tilanteessa, videolta tai tietokoneelta tai
lapsi kertoo joutuneensa valokuvatuksi tai videoiduksi alastomana.
Yksittäisten seksuaalisuuteen liittyvien sanojen tai ilmauksien (esim. sukupuolielimiä tarkoittavat ilmaukset) käyttö ei yksistään anna aihetta hyväksikäytön epäilylle.
Fyysisiä oireita tai ulkoisia merkkejä, jolloin seksuaalista hyväksikäyttöä on syytä epäillä ovat:
lapsella todetaan raskaus
lapsella todetaan sukupuolitauti
lapsella on havaittavissa turvotusta, mustelmia tai haavautumia sukupuolielimissä tai anaalialueella
lapsella on reisien sisäpinnalla mustelmia, haavaumia tai ruhjeita, joiden syistä saadaan epämääräisiä tai vältteleviä selityksiä
lapsella on vaatteissa spermanjälkiä.
Seksuaalinen hyväksikäyttö voi joissakin tapauksissa olla seuraavien käyttäytymismuotojen taustalla
lapsi pyrkii avoimesti seksuaalista aktia muistuttavaan toimintaan toisten lasten kanssa tai ehdottaa tällaista toimintaa aikuisille,
lapsi käy käsiksi toisten lasten tai aikuisten sukuelimiin,
lapsi masturboi pakonomaisesti ja julkisesti tai
lapsi työntää esineitä vaginaan tai peräaukkoon.
Tilanne on akuutti, jos hyväksikäytön epäillään tapahtuneen muutaman päivän sisällä. Tällöin pikainen lääkärin tutkimus on tarpeen ulkoisten vammojen arvioimiseksi tai oikeuslääketieteellisten näytteiden ottamiseksi.
Jos epäily herää akuutisti päiväkodissa tai koulussa, vastuun tutkimuksiin toimittamisesta ottaa lapsen huoltaja tai lastensuojeluviranomainen.
Psyykkiset oireet ja reaktiot
Seksuaalinen hyväksikäyttö koskettaa laajasti ihmisen ruumiillista ja psykologista kokonaisuutta. Lapsen oireilu voi olla monimuotoista ja ilmetä kehityksen eri alueilla.
Seksuaalinen hyväksikäyttö ja siihen liittyvät tekijät ovat eri tilanteissa erilaisia. Näin ollen seuraukset vaihtelevat oireettomuudesta diagnosoitaviin häiriöihin.
Ei ole olemassa mitään spesifistä seksuaalisen hyväksikäytön syndroomaa.
Seksuaalisen hyväksikäytön oireisiin ja seurauksiin kohdistuvia tutkimuksia on runsaasti 2.
Seksuaalisen hyväksikäytön kokeneilla lapsilla on todettu seuraavia oireita ja häiriöitä:
kiintymyssuhde- ja muut ihmissuhdeongelmat
tunne-elämän ongelmat ja häiriöt B, kuten ahdistus, pelot ja painajaiset, masennus sekä itsetuhoisuus
käyttäytymisen ongelmat ja häiriöt, kuten seksualisoitunut käyttäytyminen B, hyperaktiivisuus B, uhmakkuus ja aggressiivisuus B, käytöshäiriöt, epäsosiaalinen käyttäytyminen B, uudelleen uhrittuminen ja promiskuiteetti sekä päihteiden käyttö B
somaattiset oireet, kuten unihäiriöt, kastelu ja tuhriminen, syömishäiriöt sekä vatsakivut
kognitiiviset ongelmat, kuten keskittymisen puute ja kouluongelmat
posttraumaattinen stressireaktio (PTSD) B, 3
dissosiatiiviset oireet.
Seksuaalisen hyväksikäytön kokeneilla on nuoruusiässä ikätovereitaan enemmän tunne-elämän ongelmia, aggressiivista käytöstä, rikollisuutta, päihderiippuvuutta ja itsetuhoisuutta C.
Oireiden vakavuutta lisäävät hyväksikäytön pitkäkestoisuus ja toistuvuus, penetraation tapahtuminen, pakottaminen sekä hyväksikäyttäjän ja lapsen suhteen läheisyys.
Mistään yksittäisestä oireesta ei voida varmuudella päätellä että seksuaalinen hyväksikäyttö on tapahtunut. Vastaavat oireet voivat aiheutua muustakin kuin seksuaalisesta hyväksikäytöstä.
Oireiden ilmenemismuoto on riippuvainen lapsen kehitystasosta. Esimerkiksi seksualisoitunut käyttäytyminen voi pienellä lapsella ilmetä muiden ihmisten seksuaalisten alueiden kosketteluna, kun taas nuoruusiässä se voi ilmetä kontrolloimattomina ja vaihtuvina seksuaalisuhteina. Käytöshäiriö voi pienellä lapsella ilmetä uhmakkuutena ja nuoruusiässä epäsosiaalisena toimintana.
Juridiset seikat
YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen 34. artiklan mukaan sopimusvaltiot sitoutuvat suojelemaan lasta kaikilta seksuaalisen riiston ja hyväksikäytön muodoilta 6.
Kansalliset oikeusperiaatteet sisältyvät etupäässä rikoslain 20. lukuun 7 mutta välillisesti myös lapsenhuoltolakiin 8 ja lastensuojelulakiin 9.
Rikosoikeudellisesti lapsen seksuaalisesta hyväksikäytöstä säädetään ennen kaikkea rikoslain 20. luvun 6. ja 7. pykälissä siten, että jälkimmäiseen on sisällytetty lapsen törkeää seksuaalista hyväksikäyttöä koskevat rangaistussäännökset.
Rikoksentekijä voidaan tuomita vankeuteen tällöin vähintään yhdeksi ja enintään kymmeneksi vuodeksi 7, 4, 5.
Rikoslaissa ei käytetä "seksuaalisen riiston" sen enempää kuin "insestin" käsitettä.
Vuoden 1999 alusta voimaan tullut laki sisältää kaksi rikosnimikettä 4:
Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö
Seksuaalisella hyväksikäytöllä tarkoitetaan rikoslaissa sukupuoliyhteyttä, koskettelua tai muuta sellaista fyysistä taikka psyykkistä tekoa, joka on omiaan vahingoittamaan lapsen kehitystä. Teon ei välttämättä tarvitse merkitä puuttumista nimenomaan ruumiilliseen koskemattomuuteen, vaan muukin loukkaavuudeltaan vastaava tapa voi tulla kysymykseen.
Lapsen törkeä seksuaalinen hyväksikäyttö.
Törkeästä seksuaalisesta hyväksikäytöstä kysymys on silloin, kun kohteena on lapsi, jolle rikos hänen ikänsä tai kehitystasonsa takia on omiaan aiheuttamaan erityistä vahinkoa, kun rikos tehdään erityisen nöyryyttävällä tavalla tai kun rikos on omiaan aiheuttamaan erityistä vahinkoa lapselle hänen tekijää kohtaan tuntemansa erityisen luottamuksen vuoksi.
Säännökset ovat siis porrastettu teon vahingollisuuden tai tekotavan perusteella.
Tutkimukset
Yhteistyötahot ja tutkimuskysymykset
Seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn tutkimus tehdään poliisin, lastensuojeluviranomaisten ja terveydenhuollon yhteistyönä.
Poliisi
Poliisi johtaa rikostutkimusta ja kerää esitutkinta-aineistoa.
Esitutkintaan kuuluu lapsen, epäillyn tekijän ja muiden mahdollisten henkilöiden kuulustelu.
Poliisi voi pyytää terveydenhuollolta virka-apua lapsen kuulemisessa tai kuulustelussa.
Lastensuojelu
Lastensuojeluviranomaisten vastuulla on lapsen huollon, hoidon ja turvallisuuden takaaminen ennen tutkimusta, sen aikana ja sen jälkeen.
Lastensuojeluviranomaiset voivat pyytää terveydenhuollosta lausuntoa näistä asioista.
Lastensuojeluviranomaiset tekevät rikosilmoituksen poliisille.
Terveydenhuolto
Terveydenhuollon tehtävänä on tutkia lapsen somaattinen ja psyykkinen terveys ja arvioida hoidon tarve.
Terveydenhuollolla on myös velvollisuus antaa virka-apua poliisille lasten haastattelussa.
Seksuaalisen hyväksikäytön oikeuspsykiatrinen tutkimus tehdään erikoissairaanhoidossa.
Tutkimus perusterveydenhuollossa
Perusterveydenhuollon tehtävänä on kartoittaa alustavasti perheen ja tapahtumien tilanne sekä arvioida alustavasti lapsen ja hänen perheensä ensiavun, tuen ja hoidon tarve, ohjata lapsi erikoissairaanhoidon tutkimuksiin, tehdä lastensuojeluilmoitus ja informoida vanhempia hyväksikäyttöepäilyn selvitysprosessista.
Anamneesi: Kerrottu tapahtumien kulku tai syyt epäilyn heräämiseen.
Konsultaatio epävarmassa tilanteessa (erikoissairaanhoito, perheneuvola tai lastensuojeluviranomainen).
Lähete erikoissairaanhoitoon hyväksikäyttöepäilyn selvittämiseksi ja lapsen hoidon tarpeen selvittämiseksi.
Kirjataan tarkasti saadut tiedot ja tietolähde, mistä epäily heräsi, taustatiedot ja omat havainnot.
Ei oteta kantaa siihen, onko hyväksikäyttö tapahtunut vai ei.
Arvioidaan erikoissairaanhoidon tutkimusten tarpeen kiireellisyys.
Jos epäillystä tapahtumasta on kulunut alle kolme vuorokautta, huolehditaan siitä että tarpeelliset somaattiset tutkimukset tehdään välittömästi.
Varmistetaan jatkotutkimusten toteutuminen ottamalla yhteys erikoissairaanhoitoon.
Perheen tarvitsema tuki.
Arvioidaan hyväksikäyttöepäilyn synnyttämän kriisin vaikutuksia vanhempien vointiin ja työkykyisyyteen, sekä mahdollista lääkehoidon tarvetta.
Vanhempien luvalla tilanteesta voidaan neuvotella perheen omalääkärin ja terveydenhoitajan kanssa.
Informoidaan vanhempia mahdollisuudesta saada ammatillista apua.
Lastensuojeluilmoitus
Mikäli esitietojen ja/tai alkututkimusten johdosta on ilmeinen syy epäillä lapsen seksuaalista hyväksikäyttöä, tehdään välittömästi lastensuojelulain 40 pykälän mukainen ilmoitus lastensuojeluviranomaiselle suullisesti tai kirjallisesti.
Lastensuojeluilmoituksesta ja sen sisällöstä ilmoitetaan lasten huoltajille.
Lastensuojeluilmoitus on perusteltava.
Tiedottaminen rikosilmoituksesta
Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö on rikos.
Mikäli lapsen omaiset tai muut henkilöt ovat esittäneet lapsen tutkimuksiin tulon syyksi epäilyn hyväksikäytöstä, heitä neuvotaan tekemään rikosilmoitus, jotta poliisi voi aloittaa esitutkinnan.
Vanhemmille tulee kertoa, että myös lastensuojeluviranomaisilla on velvollisuus ilmoittaa asia poliisille.
Lastensuojeluviranomaiset voivat jättää ilmoituksen tekemättä vain, jos lapsen etu ja erittäin tärkeä yleinen etu sitä vaativat.
Somaattiset tutkimukset
Tutkimuksen perusedellytyksenä on se, että työntekijät hallitsevat eri-ikäisten lasten normaalin kehityksen ja anatomian ja siinä esiintyvät vaihtelut sekä tuntevat oikeat tutkimustekniikat. Näiden syiden vuoksi tutkimukset on syytä keskittää.
Optimaalista on, että lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn tutkimiseen perehtyneet lastenlääkäri ja gynekologi tai oikeuslääkäri yhdessä tekevät tutkimuksen ja ottavat tarvittavat näytteet sekä arvioivat ja dokumentoivat löydökset.
Tarpeeseen lapsen somaattiseen tutkimukseen päivystysaikana vaikuttavat lapsen fyysinen tila sekä tieto siitä, miten pitkä aika viimeisestä lapsen ja epäillyn hyväksikäyttäjän kontaktista on kulunut.
Fyysisesti oireileva lapsi tutkitaan päivystysluontoisesti.
Genitaalialueen tutkiminen ajatellen mahdollista seksuaalista hyväksikäyttöä vaatii kuitenkin aina asiantuntevan erikoislääkärin tutkimuksen 2.
Tutkimus on suoritettava pikaisesti ja päivystysluontoisesti ainakin silloin kun epäillystä hyväksikäyttötapahtumasta on kulunut korkeintaan kolme vuorokautta.
Suurin osa todisteista löytyy vaatteista ja kankaista.
Näytteiden kerääminen veren ja siemennesteen etsimiseksi esimurrosikäisen seksuaalisen hyväksikäytön uhriksi epäillyn lapsen kehosta todisteiden löytämiseksi on hyödytöntä, jos epäillystä tapahtumasta on kulunut yli 24 tuntia C.
Huomiota kiinnitetään väkivallan merkkeihin sekä ihon ja limakalvojen oireisiin 1, 2, 3, 13, 14, 15, 16 17.
Suun seutu, rinnat, pakarat, ulkogenitaalit, väliliha ja peräaukko tutkitaan huolellisesti.
Alle murrosikäistä tutkittaessa riittää yleensä normaali ulkoisten sukupuolielinten tarkastelu, joka mahdollistaa myös emättimen ulkokolmanneksen tarkastelun.
Spekulatutkimus tai rektoskopia suoritetaan yleensä käyttämällä anestesiaa.
Murrosiän jälkeen voidaan emätintutkimus tehdä pienillä tutkimusvälineillä. Hyväksikäytön seurauksena voi ulkosynnyttimissä tai pojan ulkogenitaaleissa olla ruhjeita, haavaumia, eritteitä, tulehdusmuutoksia tai vammojen jälkitiloja.
Valokuvattaessa on otettava huomioon lapsen psykologisen traumatisoitumisen vaara.
Tyttöjen immenkalvon normaali anatomia on tunnettava tarkoin virhepäätelmien estämiseksi.
Siemennestetutkimuksia varten otetaan näytteet ihotahroista, genitaaleista, peräsuolesta ja suusta.
Vaatteisiin kuivunut siemenneste säilyy tutkittavana jopa vuosia.
Mikäli näytteissä on siemennestettä, voidaan samoista näytteistä määrittää DNA-tunniste.
Seksuaaliteitse tarttuvan sairauden mahdollisuus huomioidaan 8.
Infektionäytteistä tutkitaan veren kardiolopiini-, HIV- ja hepatiittivasta-aineet.
Virtsasta tehdään klamydiatutkimus.
Tippuri- ja hiivanäytteet otetaan vain silloin, kun on todettavissa eritettä 9.
Raskaustesti tehdään harkinnan mukaan.
Epäiltäessä lapsen huumaamista alkoholilla tai lääkkeillä otetaan virtsa- ja verinäytteet alkoholin määritystä sekä lääke- ja huumeseulontaa varten 2, 16, 17, 18, 10. (taulukko 1).
