75-vuotias nainen puristui kuoliaaksi hissiin – järkyttävää näkyä todistanut hoitaja jäi ilman kriisiapua
Otkesin mukaan jarru jumiutui eikä hissi pysähtynyt. Vikaa löydettiin huollosta.
Joonas Alanne
[email protected]
Eilen klo 21:30
- Otkesin mukaan vanhan hissin huolto-ohjelma oli puutteellinen. Myös kiinteistönhallinnassa havaittiin puutteita.
- Jarru juuttui auki-asentoon. Vauhti ei pysähtynyt vaan kiihtyi matkalla ylös.
- Myös kriisiavussa havaittiin puutteita. Osallisena olleella hoitajalla oli vaikeuksia saada akuuttia kriisiapua ahdinkoonsa.
Onnettomuustutkintakeskus Otkes on saanut valmiiksi Kaunialan sairaalassa sattuneen hissionnettomuuden tutkinnan.
Onnettomuus tapahtui 11. toukokuuta. Pyörätuolissa ollut 75-vuotias nainen kuoli jäätyään puristuksiin hissikorin ja oviaukon väliin. Lisäksi yksi hoitaja loukkaantui tilanteessa.
Otkesin mukaan hissin jarru oli jumiutunut auki-asentoon, jonka seurauksena hissi lähti uudelleen liikkeelle vaikka se oli jo saapunut kerrokseen.
Otkesin mukaan Kaunialan hissi oli valmistunut 1970-luvun lopulla ja sitä oli modernisoitu 2000-luvulla. Hissiä, ja erityisesti vanhaa tekniikkaa olevaa jarrua, oli kuitenkin huollettu selvästi alkuperäistä huolto-ohjelmaa harvemmin. Otkesin mukaan vanhan jarrumekanismin voitelu ja puhdistus oli ollut puutteellista.
Tutkinnassa havaittiin myös puutteita kiinteistönhallinnassa.
Hissi ei pysähtynyt vaan kiihdytti
Tutkintaselosteen mukaan hoitaja oli siirtämässä pyörätuolilla potilasta omaistapaamisesta kolmannesta kerroksesta neljänteen kerrokseen, jossa hänen huoneensa sijaitsi. Hoitaja työnsi potilaan pyörätuolissa edellään hissiin ja jäi itse seisomaan hissiin selkä oviin päin.
Perillä hissi pysähtyi, antoi äänimerkin ja sen ovet avautuivat. Hoitaja alkoi vetää takaperin potilaan pyörätuolia ulos hissistä.
Hissi kuitenkin jatkoi matkaansa ylöspäin. Koska hissikori oli jo lattiatasoa ylempänä, selin menosuuntaan ollut hoitaja menetti tasapainonsa. Hän pyrki kannattelemaan potilasta ja estämään pyörätuolia kaatumasta.
Tapahtuman havainneet hoitajat kiirehtivät apuun, mutta hissi jatkoi kiihtyvällä vauhdilla ylöspäin. Kun hissikorin lattia nousi oviaukon yläreunan tasolle, potilas jäi puristuksiin. Hissikori pysähtyi, mutta Otkesin mukaan koria ylöspäin vetävä voima esti potilaan pelastamisen puristuksesta.
Kriisiapua ei annettu
Otkes havaitsi raportissaan myös ongelmia sairaalan sosiaali- ja kriisipäivystyksen tavoitettavuudessa.
Onnettomuuden jälkeen sekä sairaalan osaston palveluvastaava että sairaalayhtiön hallituksen puheenjohtaja olivat Otkesin raportin mukaan yhteydessä työterveyshuoltoon. Työterveyshuollosta ei kuitenkaan palattu asiaan.
Onnettomuushissi oli valmistunut 1970-luvulla. 2000-luvulla tehtyjen päivitysten jälkeen sen huoltoväliä harvennettiin.
Palveluvastaava soitti Länsi-Uudenmaan sosiaali- ja kriisipäivystykseen, jossa kerrottiin, että he voivat auttaa vain yksittäisiä kuntalaisia ja henkilökunnalle olisi haettava apua työterveyshuollosta tai muilta yksityisiltä toimijoilta.
Koska sairaalan työterveyshuolto meni kiinni kello 16, kriisiapua ei pystytty sitä kautta järjestämään. Hoitajat jäivät siis ilman akuuttia kriisiapua.
Otkesin raportissa todetaan, että vakiintuneen käytännön mukaan työnantaja ja työterveyshuolto ovat velvollisia järjestämään työntekijälle tarvittavat tukitoimet, jos traumaattinen tapahtuma tapahtuu työpaikalla.
Käytännöstä huolimatta kunnan sosiaali- ja kriisipäivystyksen olisi pitänyt Otkesin mukaan toimia akuuttivaiheen toimijana tapahtumapaikasta riippumatta, huolehtia jatkotoimenpiteiden käynnistämisestä sekä henkilöiden ohjaamisesta työterveyshuollon ja kotikunnan psykososiaalisiin palveluihin.
Hoitaja turhautui kriisipäivystykseen
Hoitajien esimies oli huolissaan onnettomuudessa osallisena olleesta hoitajasta ja pyysi sosiaali- ja kriisipäivystyksestä tukea tälle. Päivystyksestä kuitenkin pyydettiin soittajaa ensin kysymään hoitajalta tämän halukkuutta kriisiapuun.
Tämän jälkeen hoitajan esimies soitti hätäkeskukseen, joka lähetti ensihoitoyksikön tarkastamaan hoitajan voinnin. Ensihoito otti yhteyttä sosiaali- ja kriisipäivystykseen, joka otti illan aikana yhteyttä hoitajaan ja antoi tälle puhelimitse kriisiapua.
Hoitaja oli tämän jälkeen soittanut päivystykseen yön aikana vielä kahdesti, mutta puheluissa oli ollut vaikeuksia tunnistautumisessa ja asuinkunnan toteamisessa. Keskustelu päättyi kesken. Seuraavana aamuna hoitaja soitti päivystykseen kolmannen kerran ja ilmaisi tyytymättömyytensä palveluun.
Onnettomuuden jälkeen osa hoitajista alkoi raportin mukaan vältellä hissejä ja lähettää potilaita yksin hissillä muihin kerroksiin itse portaita käyttäen. Toimintatapa kuitenkin kiellettiin.
Otkesin raportin mukaan psykososiaalisen tuen tarjoamiseen liittyvät roolit eivät olleet tarpeeksi selkeitä taatakseen tuen kaikille osallisille oikea-aikaisesti ja riittävästi. Ensihoidolla on lakisääteinen velvollisuus ohjata psykososiaalisen tuen piiriin traumaattisessa tapahtumassa osallisena olleet henkilöt.
Uusia turvallisuussuosituksia
Tutkinnan seurauksena Otkes on päätynyt antamaan kolme uutta turvallisuussuositusta.
– Tutkinnan perusteella suositamme sen varmistamista, ettei hissien huolto-ohjelmia supistettaisi liikaa ja tarvittavia peruskorjauksia viivytettäisi. Huolto ohjelmat täytyy pystyä tarkastamaan ja niiden epäkohtiin täytyy voida puuttua, toteaa hallintopäällikkö Hannamari Helke Onnettomuustutkintakeskuksen tiedotteessa.
– Kaunialan sairaalan kiinteistöhallinnassa oli puutteita, sillä tekninen osaaminen oli vähäistä ja vuokrasopimuksessa monet asiat oli jätetty myöhemmän sopimisen varaan. Kiinteistönpitoa ei käsitellä terveydenhuollon viranomaisvalvonnassa, vaikka vaativien sairaalakiinteistöjen ylläpito edellyttää hyvää kiinteistöjohtamista ja teknistä osaamista. Tähänkin asiaan puutumme nyt annetulla turvallisuussuosituksella, kertoo tutkinnanjohtaja Kai Valonen tiedotteessa.
Kolmas turvallisuussuositus liittyy siihen, että onnettomuuden jälkeisessä pelastustoiminnassa jarrun juuttuminen auki-asentoon tuli pelastajille yllätyksenä ja aiheutti lisäonnettomuuden vaaran. Otkes suosittelee, että pelastusalan koulutusaineistoissa oli jatkossa oltava ohjeet jarruvian tunnistamiseen ja hissin liikkumisen mekaaniseen estämiseen.
Otkes varoitti jo heinäkuussa asiaan liittyen iäkkäiden hissien jarruista.
– Hissin jarrut täytyy huoltaa niin, että hissi pysyy paikallaan pysähtyessään kerroksiin. Kaunialan onnettomuus paljasti iäkkäisiin hisseihin liittyvän vakavan vaaran, heinäkuisessa tiedotteessa kerrottiin.
Otkeshan ei etsi syyllisiä tutkimuksissaan. Syyllisten etsiminen on oikeusjärjestelmän tehtävä, eikä tästä ilmeisesti ole oikeudenkäyntiä tulossa.