Syövätkö ihmiset masennuslääkkeitä turhaan? Sairauden ei ole osoitettu johtuvan serotoniinin puutteesta, mutta Suomessakin sitä hoidetaan serotoniinilääkkeillä – näin psykiatrit selittävät ristiriitaa
Heinäkuussa 2022 lontoolaisprofessori Joanna Moncrieff ja hänen tutkijakollegansa Mark Horowitz julkaisivat Molecular Psychiatry-lehdessä kohutun artikkelin, johon he koostivat serotoniinitason ja masennuksen yhteyttä koskevan tutkimuksen viime vuosikymmeniltä. Kyseessä oli niin sanottu sateenvarjokatsaus (umbrella review) eli systemaattisten katsausten katsaus.
Tulos: vuosikymmenien mittaan rakentuneelle serotoniiniteorialle ei näiden tutkijoiden mukaan löydy vakuuttavaa näyttöä. Tutkimuksista ei siis löydy pitäviä todisteita siitä, että masennusta sairastavilla olisi alempi välittäjäaine serotoniinin taso kuin niillä, joilla ei ole masennusta. Serotoniinin esiasteen tryptofaanin romahduttaminen ei tutkimuksissa ole johdonmukaisesti alentanut vapaaehtoisten koehenkilöiden mielialaa.
Kuitenkin serotoniinikertomus elää. Sitä ovat ruokkineet etenkin lääkeyhtiöt. Yhdysvalloissa, jossa masennuslääkkeitä saa mainostaa suoraan kuluttajille, mainostettiin esimerkiksi vuonna 2005 kolmea serotoniinin takaisinottoon vaikuttavaa ssri-lääkettä sillä perusteella, että ne korjaavat serotoniinivajetta. Kahta kehuttiin yleisemmin kemiallista epätasapainoa (chemical imbalance) korjaaviksi. Näin siitä huolimatta, ettei ole ollut tieteellistä näyttöä vajeiden tai epätasapainon yhteydestä masennukseen.
Suuri enemmistö ainakin Australian ja Yhdysvaltain väestöstä on tutkimusten mukaan niellyt tämän masennuksen selittämisen aivojen kemiallisella epätasapainolla.
Joillekin masennuspotilaille lääkäri on selittänyt ssri-lääkkeen tarvetta rinnastuksella: Jos sinulla on diabetes, elimistösi tarvitsee pitkäaikaisesti insuliinia. Jos sinulla on masennus, tarvitset serotoniinitasoa korjaavaa lääkitystä. Vertauksella on ehkä haluttu poistaa masennuksen stigmaa.
Selitys on Moncrieffin ja Horowitzin mukaan voinut lisätä masentuneen pessimismiä ja luoda negatiivisia käsityksiä siitä, onko mielialaa mahdollista säädellä itse. Se on saattanut saada potilaat uskomaan, että lääkitys on vaikuttavampaa kuin terapia ja ettei lääkitystä pidä "vajauksen" takia lopettaakaan, mikä on voinut johtaa elinikäiseen ssri-lääkitykseen.
Moncrieffin ja Horowitzin katsauksen viesti on levinnyt laajalle. Siitä on tullut 265. jaetuin tutkimusartikkeli niiden 23 miljoonan joukossa, joiden leviämistä on internetin aikana seurattu. Sitä on lainattu yli neljässäsadassa uutislähteessä.
Sitä, ettei serotoniiniteorialle löydy vahvistusta, on masennuslääkkeiden kriitikoiden keskuudessa pidetty lisäsyynä kyseenalaistaa koko masennuslääkkeiden käyttö ja etsiä muita hoitomuotoja. "Ihmisiä on johdettu harhaan", on Horowitz sanonut Insider-verkkojulkaisussa. Moncrieff on pitkään puhunut masennuslääkkeistä kriittisesti – niin kuin tittelikin kertoo: hän on London University Collegen kriittisen ja sosiaalisen psykiatrian professori.
Moncrieff kuitenkin painottaa, ettei kenenkään pidä lopettaa masennuslääkitystä äkillisesti. Se voi olla vaarallista, ja sen tiedetään aiheuttavan vakavia ja pitkäkestoisia vieroitusoireita.
Asia koskee satojatuhansia suomalaisia. Viime vuonna 590 000 suomalaista sai Kela-korvauksia masennuslääkkeistä. Ssri-lääkkeiden osuus kulutuksesta on ollut hieman yli puolet.
Ssri-lääkkeitä käyttäessään ihmiset ovat ottaneet osaksi elämäänsä myös niiden sivuvaikutukset, kuten seksuaalisen haluttomuuden.
Depression Käypä hoito -suositusryhmän puheenjohtaja, psykiatrian professori Erkki Isometsä Helsingin yliopistosta suhtautuu Moncrieffin ja Horowitzin artikkeliin erittäin kriittisesti. Isometsä on lukenut sen tarkkaan ja löytänyt esimerkiksi kohtia, joissa annetaan väärä kuva hänen tuntemiensa kansainvälisten tutkijoiden näkemyksistä.
– Lisäksi siitä puuttuu olennaista kirjallisuutta, kuten pet-kuvantamistutkimuksia, Isometsä sanoo.
Isometsän ja turkulaisprofessori Jyrki Korkeilan mukaan kirjoittajat tekevät virheen syy–seuraussuhteen käsittelyssä. Asian ymmärtämiseksi on palattava hieman historiaan.
Esimmäiset masennuslääkkeet löydettiin 1950-luvulla sattumalta, ja niiden todettiin nostavan serotoniinin pitoisuuksia.
– Tämä korrelaatio ei sisältänyt oikeastaan väitettä siitä, että masennus johtuu serotoniinin vähäisyydestä. Tämä korrelaatio on ssri-lääkkeiden aikakaudella vääntynyt väitteeksi serotoniinin puutteesta, vaikkei tuo vastaa sitä, mistä alun perin on ollut kyse, Korkeila selittää.
Isometsän mukaan lääketieteessä on usein käynyt niin, että keksitään lääke ilman tarkkaa selitystä vaikutusmekanismista tai siten, että vaikutus on epäsuora. Selitystä on etsitty jälkikäteen.
– On ollut loogista lähteä selvittämään, että jos masennuslääkkeet vahvistavat serotonergista ja noradrenergista hermovälitystä, niin johtuisiko depressio niistä.
"Serotonerginen" tarkoittaa serotoniiniin vaikuttavaa tai liittyvää ja "noradrenerginen" toiseen välittäjäaineeseen, noradrenaliiniin, vaikuttavaa tai liittyvää.
Isometsä myöntää, että toistaiseksi on hyvin vähän vahvaa näyttöä siitä, että depressiopotilailta löytyisi serotonergisiä poikkeavuuksia.
– Jotain evidenssiä kuitenkin on. Se on pieninä palasina, ja tiede kehittyy.
Korkeila kertookin, että lokakuussa – siis pian Moncrieffin ja Horowitzin artikkelin ilmestymisen jälkeen – julkaistiin brittitutkija Oliwer Howesin työryhmän neurotieteellinen pet-tutkimus, jossa masennus toden totta liittyi vähäisiin serotoniinintasoihin aivoissa.
– Tuo on laatuaan ensimmäinen havainto siitä, että keskushermostossa matala serotoniinitaso liittyy masennukseen. Havainto ei kerro sitä, mikä tuon muutoksen aiheuttaa ja onko se syy vai seuraus jostain muusta, mutta se siis liittyy masennukseen, Korkeila toteaa.
Masennuslääkkeiden teho on Isometsän mukaan serotoniinihypoteesista erillinen asia. Tehoa on tutkittu sadoilla kaksoissokkoutetuilla lumekontrolloiduilla tutkimuksilla, joihin on osallistunut yli satatuhatta potilasta. Tämä massiivinen todistus ei ole hävinnyt minnekään.
– Kysymys siitä, onko hoidolla tehoa vai ei, on sairausmekanismeista erillinen, Isometsä painottaa.
Ssri-lääkkeillä saadaan vastetta masennukseen, ahdistukseen ja muihinkin tiloihin. Korkeilan mukaan vaste on joillakin iso, joillakin kohtalainen tai pieni, ja osalle ei tule mitään vastetta tai lähinnä haittoja.
– Keskimäärin 60 prosenttia lääkettä käyttävistä voi paremmin sen kanssa kuin ilman, missä on mukana myös plasebovaikutus, Korkeila summaa.
Plasebovaikutuksella tarkoitetaan hyödyllistä vaikutusta, jonka ihminen kokee lääkettä ottaessaan ilman, että vaikutus johtuisi mistään lääkkeen sisältämästä aineesta.
Vaikutustavasta on saatu uusia viitteitä. Akatemiaprofessori Eero Castrénin tutkimuksen mukaan masennuslääkkeiden vaikutus saattaa perustua siihen, että ne nostavat hermosolujen kasvutekijän määrää.
– Riittävä pitoisuus saavutetaan vasta viikkojen kuluessa. Nopeasti toimiva ketamiini, jota käytetään vaikeahoitoisissa tiloissa, sitoutuu hyvin nopeasti, Korkeila kertoo.
Masennuslääkkeistä suosituimmat
Ssri-lääke
Selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä = masennuksen hoitoon käytetty lääkeaine, joka estää serotoniinin siirtymistä takaisin aivojen synapsipäätteeseen.
Ensimmäinen Prozac (fluoksetiini), "onnellisuuspilleri", joka hyväksyttiin Yhdysvalloissa käyttöön 1987.
Suomessa ssri-lääkkeet kattoivat 55 % masennuslääkkeiden kulutuksesta 2021 (osuus lääkeannoksista).
Käytössä on 6 ssri-lääkettä, joista yleisimmin käytetyt essitalopraami (22 % kaikesta masennuslääkkeiden kulutuksesta), sertraliini (14 %) ja sitalopaami (9 %). Muita fluoksetiini, fluvoksamiini ja paroksetiini.
Kaikista Suomessa myynnistä olevista 22 masennuslääkkeestä valtaosa vaikuttaa jollakin tavoin serotoniinin toimintaan aivoissa, mutta niillä on myös muita vaikutuskohteita.
Masennuslääkkeistä sai Suomen lääketilaston mukaan vuonna 2022 lääkekorvauksia 590 000 suomalaista. Saajien määrä lisääntyi edellisvuodesta 23 000 henkilöllä.
Serotoniini
5-hydroksitryptamiini (5-HT).
Kudoshormoni, aivojen välittäjäaine.
Määrää aivoissa ei ole mahdollista mitata suoraan.
Suurin osa aivojen tarvitsemasta serotoniinista valmistuu suolistossa.
Vaikuttaa keskushermostossa mm. mielialaan, vireyteen, uneen, muistiin, aggressiivisuuteen ja ruokahaluun.
Suoliston solut ja hermosolut valmistavat serotoniinia tryptofaanista (C11H12N2O2), joka on yksi välttämättömistä aminohapoista.
Isometsä painottaa, ettei suomalaislääkäreille opeteta masennuksen yksinkertaistavaa serotoniini- tai edes aivokemiaselitystä. Hän on kirjoittanut lääketieteen perusopetuksen Psykiatria-oppikirjan depressioluvun ja toiminut kouluttajana 1990-luvun lopulta lähtien.
– Jos joku uskoo naiiviin teoriaan siitä, että depressio johtuu vain yhdestä välittäjäaineesta, se on hämmentävää ja vastoin sitä, miten psykiatriaa Suomessa opetetaan, Isometsä puuskahtaa.
Masennus on monitekijäinen häiriö, jonka taustalla ovat perinnöllisyys, persoonallisuus, varhaisen kehityksen vaiheet ja elämän stressitekijät. Sairausmekanismien tutkimuksessa neurokemia on Isometsän mukaan vain yksi monista kiinnostuksen kohteista.
Suomalaisessa psykiatriassa ei hänen mukaansa käytetä termiä "kemiallinen epätasapaino" – eivätkä suomalaiset ole vastuussa siitä, mitä sanoja amerikkalainen lääketeollisuus on mainoksissaan takavuosina käyttänyt.
Edelleen hän toivoo, etteivät suomalaislääkärit käytä vertausta, että masennuspotilas tarvitsee serotoniininsa siinä missä diabetespotilas insuliininsa, vaikka yksinkertaisen selityksen antaminen voikin kiireisellä vastaanotolla tuntua houkuttevalta.
Moncrieffin ja Horowitzin maailmalla paljon huomiota saanut artikkeli on haastateltujen psykiatrien mukaan herättänyt Suomenkin lääkärikunnassa jonkin verran keskustelua. Isometsä piti syksyllä Husissa kollegoille luennon serotoniinin roolista mielialan säätelyssä.
Korkeilan mukaan artikkeli pantiin merkille, mutta laajaa kohua siitä ei ole syntynyt, koska lääkärit tuntevat serotoniinin ja ssri-lääkkeiden astetta monimutkaisemman yhteyden.
Keskustelu ei Suomessa vaikuta masennuksen lääkehoidon käytäntöihin. Korkeila, joka tapaa yli 20 potilasta viikossa, sanoo, ettei yksikään potilas ole häneltä tiedustellut serotoniinihypoteesin nykyisestä tolasta.