Otkes tutki tapaukset – L-S: Essoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa kuollut useita potilaita

[Sapster]

Ei noissa paikoissa hirveän paljon tasapainoista porukkaa hoidossa ole, vaikka tämä yksi nimimerkki kovin näin esittikin tuolla. Kuulosti jutut muutenkin sen verran levottomilta, etten ihmettele että lähti menemään samantien.

Tämän tajuaminen se vaatiikin tosi paljon älliä. Pointti varmaan se että jonkinverran "tasapainotononta" porukkaa siellä hlökunnissakin on, osa varmaan entisiä "parantuneita" potilaita, sun muita ties mistä syistä alalle hakeutuneita. Ei liene mahdotonta että jollekin voi olla ns.viimeinen niitti kiikuttaa itsensä kun ei jaksa kuunnella jonkun puolivajaan hoitsun vittuilua ja bullshitin jauhamista.

[ReissuLasse]

Sellaista alaa tai ammattia ei taida löytyä mistä ei voisi sanoa että siihen hakeutuu hullut/vajaat/sairaat/narsistit/sadistit/jokumuunegatiivinenilmaisu. Mitä enemmän ammatissa ollaan ihmisten kanssa tekemisissä sitä varmemmin näitä määreitä henkilöihin liitetään ja tämä kasvaa entisestään jos tekemiseen liittyy toisten terveys tai oikeuksien rajoittaminen.

[VastarannanKiiski]

Mistä tämä väittämä tai vahva epäily lääkkeillä tehdystä itsemurhasta on lähtenyt liikkeelle? Lääkkeitä pitäisi jemmata aika paljon, että niillä saisi myöhemmin itseltään hengen pois. Yleisempi tapa itsemurhalle sairaalassakin on hirttäytyminen tai muovipussi päähän. Tai sitten ranteet auki jollain terävällä.

Aloin miettiä tätä ja yritin etsiä eri uutislähteistä mainintaa, joka olisi voinut viitata lääkkeisiin. Muistelin, että sellaisen olisin jossain nähnyt (esim Hesarissa), mutta ei sellaista äkkiseltään löytynyt.

Vajaassa kuukaudessa 3 itsemurhaa, joissa on "yhteisä piirteitä" ja ovat silti "vähän erilaisia" ja tapahtuneet eri yksiköissä.
=> eli ei lääkkeet ole poissuljettu vaihtoehto

Lähtisin tutkinnassa kyllä liikkeelle siitä, onko joku sama hoitohenkilöstöön kuulunut (tai joku sama potilaskin)
*ollut paikalla tapahtuma-aikaan tai samana päivänä tekemisissä kunkin itsemurhaan päätyneen potilaan kanssa
*jakanut lääkkeet

Joku sijainen on voinut kiertää eri yksiköissä tuuraamassa tai henkilökuntavajeen takia joku lääkeluvan haltija jakanut lääkkeitä eri osastoilla. Tai osastolta toiselle siirretty potilastoveri on käynyt pillerikauppaa tai manipuloinut uhrit tekemään itsemurhan vaikka samaan tapaan kuin joissakin uskonnollisissa kulteissa.

Uskoisin jonkun yhteisen nimittäjän löytyvän oli kyseessä sitten tahallisuus, hoitovirhe tai jonkinlainen vahinko.



https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000008314412.html

”Nämä ovat tapahtuneet samassa yksikössä eri osastoilla. Tapaukset ovat vähän erilaisia, mutta tämän hetken käsityksen mukaan näissä on yhteisiä piirteitä. Nyt pyritään tutkinnan keinoin selvittämään, mitä mahdollisesti taustalla on”, Otkesin johtaja Veli-Pekka Nurmi sanoo.
***
Nurmen mukaan viitteitä ei ole esimerkiksi niin sanotusta myrkkyhoitajatoiminnasta, eli siitä, että joku työntekijä tahallaan olisi tehnyt potilaille jotain, joka olisi aiheuttanut näiden kuolemat.

[mistral]

Potilaat tappaneet itsensä lienee lääkityksen puutteen takia koska käytäntönä on ettei ole syytä aloittaa mitään uusia riippuvuuksia. Se on ainakin Mikkelissä sivuseikka onko lääkitykselle tarvetta vai ei, tärkeintä on vain se että sitä ei anneta tai se lopetetaan jotta et voi myydä lääkkeitäsi kadulla.

[ruusumaa]

Potilaat tappaneet itsensä lienee lääkityksen puutteen takia koska käytäntönä on ettei ole syytä aloittaa mitään uusia riippuvuuksia. Se on ainakin Mikkelissä sivuseikka onko lääkitykselle tarvetta vai ei, tärkeintä on vain se että sitä ei anneta tai se lopetetaan jotta et voi myydä lääkkeitäsi kadulla.

No tämä vois olla selitys, jos tää juttu tosiaan lääkkeisiin liittyy!

[mistral]

Toi oli vain oma arvaus mutta perustuu omiin kokemuksiin siitä millaista kohtelua tuolla oon saanut. Hoitajat jotka on potilaan kanssa tekemisissä sen hoitojakson, hoitaa kyllä hommansa mutta sitten ne ylikoulutetut tyypit loppukokouksessa kaataa koko sen siihen asti tehdyn työn ja taas ollaan lähtöpisteessä. Siitä on varmasti monen vaikea nousta jaloilleen. Ainakaan kovin montaa kertaa.

[H.Moilanen]

Ei liene mahdotonta että jollekin voi olla ns.viimeinen niitti kiikuttaa itsensä kun ei jaksa kuunnella jonkun puolivajaan hoitsun vittuilua ja bullshitin jauhamista.

Kuvaat hyvin monen psykiatrisen sairaalan arkea
Toivotaan nyt kuitenkin, ettei arvauksesi osunut kohdalleen.

[ässähai]

OTKES, tiedote, 26.5.2022

Seuraa tiedotustilaisuuttamme 31.5.2022 klo 10.00 alkaen: Kolme potilaan itsemurhaa psykiatrisessa sairaalassa Etelä-Savossa syksyllä 2021

On­net­to­muus­tut­kin­ta­kes­kuk­seen pe­rus­tet­tiin noin vuo­si sit­ten so­si­aa­li- ja ter­vey­den­huol­lon tut­kin­ta­haa­ra. Tut­kin­ta­haa­ran tar­koi­tus on vas­ta­ta so­si­aa­li- ja ter­vey­den­huol­lon on­net­to­muuk­sien tut­ki­mi­seen ja niis­tä saa­ta­vien tie­to­jen jär­jes­tel­mäl­li­seen kä­sit­te­lyyn ylei­sen tur­val­li­suu­den pa­ran­ta­mi­sek­si.

Onnettomuustutkintakeskus järjestää tiistaina klo 31.5.2022 klo 10.00 alkaen suorana viraston Youtube-kanavalla lähetettävän virtuaalisen tiedotustilaisuuden. Tilaisuudessa käydään läpi 31.5.2022 julkaistavaa tutkintaselostusta koskien kolmen potilaan itsemurhaa psykiatrisessa sairaalassa Etelä-Savossa syksyllä 2021.

Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän psykiatrisessa sairaalassa kolme potilasta teki itsemurhan 24 päivän aikana syksyllä 2021. Kuolleet olivat 50–75-vuotiaita naisia. Kaikissa tapauksissa potilas oli juuri ennen tapahtumaa sairaalan osaston henkilökunnan välittömän valvonnan ulottumattomissa tavanomaisista syistä. Kunkin potilaan poissaoloon alettiin osastolla kiinnittää huomiota kohtuullisessa ajassa, minkä jälkeen potilasta alettiin etsiä. Kaikissa tapauksissa kyse oli hukuttautumisista, joista kaksi tapahtui sairaala-alueella olevaan lampeen ja yksi osastolla. Potilaat olivat hoidossa psykiatrisessa sairaalassa yhdestä viikosta kahteen kuukauteen ennen kuolemaa.

Tiedotustilaisuutta voit seurata tämän linkin takaa, ole hyvä. Tilaisuudessa puhuvat Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki sekä tutkintaryhmän johtaja Ilona Hatakka. Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen mielenterveys- ja päihdepalvelujen palvelualuejohtaja Minna Mutanen edustaa tilaisuudessa ESSOTEa.

Tilaisuutta moderoi Onnettomuustutkintakeskuksen viestintäpäällikkö Tiina Bieber.

Tervetuloa linjoille!

[Jazzermasser]

↑

Eipä tuossa ketään syyllistä tai virhettä ole löydettynä oli loppu päätelmä koko asiaan..

[Juujuujuustoa]

Hankalahan itsemurhiin on syyllisiä löytää. Ei ihmistä voi loppu iäkseen sulkea lukkojen taa tai pitää valvonnan alla ja harvoin oikeasti itseään tappamassa oleva kuuluttaa asiaa ääneen.

[jokusen koira ressu]

Joo..
Aina kun aloitetaan selittämällä ettei tutkintaa tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi ....
Tulee jo kusetuksen maku... Selitellään sitä sun tätä vähän niin kuin kirjasta olisi kopioitu. Tosin mainitaan lääkityksen purku. Tässä maassa tapahtuu aika usein sama kaava toimiva lääkitys puretaan jolla potilas olisi tullut toimeen ja potilas kuittaa itsensä ulos.
Mielestäni tässä kohdassa olisi paikallaan rikostutkinta. Tuntuu erikoiselta että syyt sysätään itsemurhan tehneelle ikään kuin sairaalassa ei olisi yhtään henkilöä joka olisi vastuussa toiminnasta. Uskon että jos oikeasti tutkintaa tehtäisiin löydettäisiin huonoja päätöksiä ja laimin lyöntejä.

Muistuu mieleen omakohtainen kokemus kun kipulääkäri sanoi että kipulääkitys pitää vaihtaa kipukynnystä nostavaan mieliala lääkkeeseen. "olen tietoinen tästä tavasta hoitaa mutta enemmän kiinnostaa miksi kipuilee"
Kysyin häneltä onko niin että jos hymyilyttää niin alkuperäinen kipuongelma on hävinnyt. Vastasi että muut lääkärit ovat niin laiskoja että kirjoittavat vain lääkkeitä. Kysyin että miten hänen lääkitys muuttaa asiaa vastaus ei oikein vakuuttanut. Sovimme että hän voi hoitaa muita ja minä jatkan niitten laiskojen lääkärien kanssa etsien syytä tähän kipuiluun.

[Hermione]

Otkes on tehnyt hyvää työtä selvityksessään.

Hyviä suosituksia ovat tehneet. Isompi haaste on sitten se, miten suositukset saadaan käytäntöön, erityisesti valtakunnallisesti.

Positiivista tässä on se, että Essote omatoimisesti pyysi tapahtumien tutkintaa. Myös reagointi Otkesin löydöksiin ja suosituksiin oli rakentava, mikä oman kokemukseni mukaan on harvinaista sotealalla. Se on valitettavan tyypillistä huonosti johdetuissa ja hierarkisesti toimivissa organisaatioissa.

[swaghettiyolognese]

Miten tuo temppu oikein tehdään, ovatko narkit ommelluttaneet jonkun kenguruemopussinkaltaisen poskilihaansa, minne pystyvät jemmaamaan metadon-liuoksen vai onko heillä tehty joku erikoinen pinta kieleen, mikä estää "filmin" sulamisen?

Asuin joskus vuosia sitten Kalliossa. Tapasin eräänä aamuna tupakalla käydessäni siinä alaovella erään hädänalaisen mutta mukavalta ja suhteellisen siistiltä vaikuttaneen narkomaanin, joka tuli pummaamaan kessua tai hiluja tai jotain. Juteltiin siinä kesäaamussa tovi niitä näitä ja hän kertoi tarvitsevansa puhelimen laturia saadakseen jonkun ihmisen kiinni. Hetken mielijohteesta totesin että tyyppi saisi kaikin mokomin tulla luokseni lataamaan puhelinta - mikäs siinä, keitetään vaikka kahvit ja jutellaan mukavia.

Asuntooni päästyämme hän pian hämmennyksekseni kysyi saisiko lainata hellaani. Hän otti kassistaan esiin pienen, ilmeisesti maidon kuumentamiseen tarkoitetun kattilan ja jonkin kotelon, josta paljastui sellainen suurehko lääkeruisku jossa oli jotakin melko ällöttävän näköistä nestettä. Ihmetellen kysyin että mitä hän aikoi noilla tarvikkeilla tehdä, ja hän kertoi saaneensa aamulla klinikalla metadonin suuhunsa ja siirtäneensä lääkkeen syljen mukana kyseiseen ruiskuun. Kattila oli sitä varten, että hänen piti keittää liuos puhtaaksi bakteereista, että sitä olisi mahdollista käyttää suonensisäisesti.

Join sitten siinä keittiön pöydän ääressä kaikessa rauhassa aamukahvia ja katselin huvittuneena kun narkomaani hääräsi hellani ääressä. Hän sai lopulta metadonin injektioruiskuun, otti puhelimensa laturista, kiitti avusta ja poistui paikalta. En nähnyt kyseistä narkomaania enää sen koommin.

[ässähai]

Kirjoittaja Juujuujuustoa » Ti Touko 31, 2022 10:56 am :

"Hankalahan itsemurhiin on syyllisiä löytää."
"Ei ihmistä voi loppu iäkseen sulkea lukkojen taa tai pitää valvonnan alla"

HUOM! Otkesin tutkinnassa ei etsitty syyllisiä Essoten mielenterveys- ja päihdepalveluissa olleiden potilaiden tekemiin itsemurhiin. Otkesin tiedotteen ja tiedotustilaisuuden mukaan:

Turvallisuustutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

Tutkinnan perusteella Otkes on antanut suosituksia itsemurhien ehkäisytyöhön. Tiedotustilaisuudessa ilmeni, että yksikään näistä suosituksista ei ole sellainen, että ihmisiä pitäisi sulkea laitoksiin vahdittavaksi.

Otkesin antama suositus itsemurhien ehkäisyssä, joka koskee lääkityspurku-asiaa, vaikutti kyllä tiedotustilaisuuden perusteella, ja pikaiselta ensilukemalta, liian suoraviivaiselta ja yksioikoiselta, jopa puutteelliselta.

Siinähän ei edellytetä sitä, että potilaiden lääkityshistoria pitää selvittää kokonaisuudessaan kaikkien niiden lääkäreiden laatimista alkuperäisistä potilaskertomuksista, joissa vaikkapa masennuksen hoidoksi on alettu tekemään ja jatkettu lääkemääräyksiä, ja jotka liittyvät lääkityksen purku -tilanteeseen.

Huolellinen ja totuudenmukainen lääkityshistoriaselvitys on tehtävä siksi, että kun tarkistetaan potilaan esim. masennuksen hoitoon liittyvät lääkitystiedot kaikista alkuperäisistä potilaskertomuksista, niin silloin selviää varmuudella, milloin lääkitys on määrätty potilaalle ensimmäisen kerran, ja kuka lääkäri ja missä hoitosuhteessa lääkemääräys on tehty, ja mitkä ovat ne lääketieteelliset perustelut lääkärin tekemälle diagnoosille, johon hän on lääkityksen hoitona määrännyt, ja sitten jatkanut kenties jopa vuosikausia vahvistavilla lisälääkityksillä. On siis saatava selvyys alkuperäisistä potilaskertomuksista, onko lääkitykselle ja sen mahdollisille vahvistamisille ja jatkamisille ja ehkä jopa loppuelämän kestäville suosituksille ollut oikeat lääketieteelliset perustelut. Vai onko lääkitysmääräyksille olemassa jostain syystä jotkut väärät, esim. lääkärin omaan etuun liittyvät perustelut luettavissa hänen laatimistaan potilaskertomuksista (tätäkin on tapahtunut, mikä tiedossa on).

Potilaiden lääkityshistoriaan liittyvät totuudenmukaiset tiedot ovat erittäin tärkeää tietoa lääkäreille (ja tietysti myös hoitajille) terveydenhuollossa, jotta mahdollisesti tehtyjä virheitä lääkityksessä ei toisteta, ja siten aiheuteta valtavaa kärsimystä potilaille ja myös heidän läheisilleen. Virheiden toistamisen estämiseksi lääkityksen purku kunkin potilaan kohdalla edellyttää onnistuakseen sitä, että terveydenhuoltojärjestelmässä johto ja lääkärit toimivat ammatillisesti ja eettisesti oikein, eivätkä laiminlyö lääkemääräystenkään kohdalla turvallisuuden valvontaa esimerkiksi ymmärryksensä puutteen vuoksi, tai jostain syystä minkään muunkaan asian vuoksi.

Jos lääkityshistoriaa ja lääkitysten lääketieteellisiä perusteluja ei selvitetä alkuperäisistä potilaskertomuksista, niin silloin jää myös selvittämättä se mahdollisesti koko terveydenhuoltojärjestelmää koskeva vakava ongelma, joka liittyy vääriin ja haitallisiin lääkitysmääräyksiin, ja potilaiden joutumisesta vaaralliseen lääkityspurku-uudelleenmääräys-jumppaan, koska lääkärit hoitoketjussa eivät oikeasti tiedä mitä tekevät, vaan tulkitsevat päällä olevaa tilannetta puutteellisten tietojen ja luulojensa perusteella. ===>Tämä ongelma on psykiatrian erikoisalan ammattilaisten, asiantuntijoiden, Kelan ja valvontaviranomaisten tiedossa.
===> Tietoa ongelmasta on saatu, kun on havaittu alalla olevasta käytännöstä(!?), että psykoterapiapaikassa ilman valvontaa toimiva Valviran laillistama psykoterapeutti-psykiatri saa määrätä psykoterapiapotilailleen vahvojakin lääkityksiä, joita hoitoketjussa muutkin lääkärit uusivat ilman, että tarkistavat psykoterapeutti-psykiatrin laatimista alkuperäisistä potilasasiakirjoista, mitkä ovat lääkemääräysten lääketieteelliset perustelut potilaan psykoterapiassa tehdyille diagnooseille ja lääkitysmääräyksille, ja miten on pystynyt psykoterapiassa seuraamaan lääkemääräystensä ja terapiamenetelmiensä vaikutuksia potilaan terveyteen ja elämään jne. ->Tällä saralla Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiristä on tiedossa hyvin erikoista toimintaa yksityisen ja julkisen psykiatrian yhteistyössä (ehkä vain pikku-piireissä) mutta ei tässä niistä enempää. Ne erikoiset seikat eivät tähän topiciin kuulu, paitsi sen osalta, että kun alkuperäiset potilaskertomustiedot eivät ole esimerkiksi julkisen puolen psykiatriankaan erikoislääkärin mielestä tärkeitä, kun lääkityspurun yhteydessä on selvitettävä lääkityshistoriaa, niin silloin pääsee käymään niin, että jääpi julkisessa terveydenhuollossa selvittämättä myös niitä tilanteita, joissa psykoterapiapotilaat ovat joutuneet psykoterapiassa pahoinpitelyn ja hyväksikäytön kohteeksi, eivätkä saa tilanteeseensa oikeaa apua ja hoitoa kun sitä yrittävät julkiselta psykiatria-sektorilta hakea, vaan joutuvat sielläkin pahoinpitelyn kohteeksi.
===

Otkes, tutkintaselostus: Kolme potilaan itsemurhaa psykiatrisessa sairaalassa Etelä-Savossa syksyllä 2021
https://www.turvallisuustutkinta.fi/mat ... a_Savo.pdf

Tutkintaryhmän johtajaksi nimettiin FM Ilona Hatakka ja jäseniksi TtM Riitta Flinck, yleislääketieteen erikoislääkäri LL Jussi Laaksonen (estynyt 5.1.2022 alkaen) ja VTM Kari Ylönen. Tutkinnanjohtaja oli johtava tutkija, dosentti Hanna Tiirinki.

Erityisasiantuntijaksi nimitettiin 10.2.2022 dosentti, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri Alpo Vuorio.

Psykiatrian professori, LT Jyrki Korkeila antoi lausunnon psykiatrian erillisselvityksenä.

===> Onkohan tämä psykiatrian professori, LT Jyrki Korkeilan antama lausunto julkinen asiakirja?

.

[ExPussinKäyttäjä]

Miten tuo temppu oikein tehdään, ovatko narkit ommelluttaneet jonkun kenguruemopussinkaltaisen poskilihaansa, minne pystyvät jemmaamaan metadon-liuoksen vai onko heillä tehty joku erikoinen pinta kieleen, mikä estää "filmin" sulamisen?

Asuin joskus vuosia sitten Kalliossa. Tapasin eräänä aamuna tupakalla käydessäni siinä alaovella erään hädänalaisen mutta mukavalta ja suhteellisen siistiltä vaikuttaneen narkomaanin, joka tuli pummaamaan kessua tai hiluja tai jotain. Juteltiin siinä kesäaamussa tovi niitä näitä ja hän kertoi tarvitsevansa puhelimen laturia saadakseen jonkun ihmisen kiinni. Hetken mielijohteesta totesin että tyyppi saisi kaikin mokomin tulla luokseni lataamaan puhelinta - mikäs siinä, keitetään vaikka kahvit ja jutellaan mukavia.

Asuntooni päästyämme hän pian hämmennyksekseni kysyi saisiko lainata hellaani. Hän otti kassistaan esiin pienen, ilmeisesti maidon kuumentamiseen tarkoitetun kattilan ja jonkin kotelon, josta paljastui sellainen suurehko lääkeruisku jossa oli jotakin melko ällöttävän näköistä nestettä. Ihmetellen kysyin että mitä hän aikoi noilla tarvikkeilla tehdä, ja hän kertoi saaneensa aamulla klinikalla metadonin suuhunsa ja siirtäneensä lääkkeen syljen mukana kyseiseen ruiskuun. Kattila oli sitä varten, että hänen piti keittää liuos puhtaaksi bakteereista, että sitä olisi mahdollista käyttää suonensisäisesti.

Join sitten siinä keittiön pöydän ääressä kaikessa rauhassa aamukahvia ja katselin huvittuneena kun narkomaani hääräsi hellani ääressä. Hän sai lopulta metadonin injektioruiskuun, otti puhelimensa laturista, kiitti avusta ja poistui paikalta. En nähnyt kyseistä narkomaania enää sen koommin.

metadonit puglataan aikasemmin syötyjen filsujen kanssa, lykkyä ja vointeja kaikille jotka tuota puskee ihoonsa

liuskoista ehkä jotain räkää saa suuhunsa tallennettua ja imeskely tableteista myös

suomessahan on useilla klinikoilla valloillaan sellainen kiristys kulttuuri että pitää kiltisti nuolla sosiopaattisen hoitajan kenkiä puhtaaksi tasan sillä kellon lyömällä kun on määrätty, haisematta eilisen päivän boosti tölkille, ja jos tämä ei elämässään ikinä minkäänlaista järjestelmällisyyttä noudattaneelta onnistu niin myydään ei oota "potilaan turvallisuuteen" vedoten aiheuttaen usein hengenvaarallisen tilan, riippuen annoksen määrästä ja laadusta, lisänä on sitten ne jotka syystä tai toisesta (esim lain säädäntö, terv.toim. tai lasu) voi hakeutua klinikoiden hellään huomaan ja sitten joutuvat turvautumaan tälläisiin terveellisiin kikkoihin

tällä tavoin autetaan hädänalaisia narkomaaneja suomessa ja pussines senkun kukoistaa, usein taustalla on monikansallinen yhtiö joka ei veroja suomeen liiemmin maksa