Konginkankaan bussiturma 19.3.2004

[mikko1979]

konginkangas.jpg

Seisooko tuossa joku käsillään?

Tämä on siis se kuva, mistä sunnuntain keskisuomalaisessa onnettomuuspaikalla ollut valokuvaaja kertoi.

[disposal]

konginkangas.jpg

Seisooko tuossa joku käsillään?

Tämä on siis se kuva, mistä sunnuntain keskisuomalaisessa onnettomuuspaikalla ollut valokuvaaja kertoi.

Eli kyseessä on Jyväskyläläisen valokuvaaja Petteri Kivimäen otos. hän muistelee kuvaa

Kuvasin onnettomuuspaikan sekä tieltä että metsästä, josta näkyi myös pahasti keulastaan kasaan mennyt turmabussi. Toimin turtana ja mekaanisesti – jälkikäteen ajateltuna myös määrätietoisesti.

Ainoat ajatukset, jotka turmapaikalta muistan, ovat nuorten VPK:laisten järkytyksestä kivettyneet ja harmaat kasvot ja bussin takaosasta rikkinäisestä ikkunasta pilkottanut kuollut nuori nainen, jota ei ollut keritty vielä toimittaa sairaalaan. Muistan myös bussissa soineen puhelimen.

Vasta paluumatkalla tulivat järkytys ja itku. Ne tulivat sen verran rajuina, että auto piti ajaa tien sivuun.

Toimitukseen päästyäni tein kuvat julkaisukelpoisiksi ja arvoin pitkään, voiko ruutuja, joissa näkyy koko bussi ja rikkinäisestä ikkunasta retkottava tyttö, laittaa eteenpäin toimitusjärjestelmään. Kollegoiden ja esimiesten kesken muisteltiin esimerkiksi Estonia-uutisoinnin kuvamateriaalia ja päädyimme julkaisemaan verkossa myös ruudun, josta saattoi erottaa vainajan.

Tämä osoittautui myöhemmin ristiriitaiseksi päätökseksi. Kuvat herättivät verkkosivujen lukijoissa ahdistusta. Erityisesti ahdistusta herätti kyseinen, koko bussin näyttänyt otos. Sain varttitunti kuvan julkaisun jälkeen kaksi puhelua, joissa vaadittiin omaisten suojelemiseksi kuvan poistamista verkosta välittömästi. Pienellä viiveellä näin tapahtuikin ja kuva korvattiin rajatulla versiolla. Samalla verkon kommenteissa ihmeteltiin myös sitä, miksi uutisesta on poistettu kuva.

Kuva oli kuitenkin ehtinyt alkaa elää elämäänsä verkon IRC-Galleriassa ja keskustelupalstoilla. Sieltä sitä oli hankala saada poistettua. Kuvan julkaisusta tehtiin myöhemmin kantelu Julkisen sanan neuvostoon.

Kantelija oli liittänyt kanteluunsa kuvasta rajaamansa ja suurentamansa vainajan kuvan, rakeisen ja epäselvän. Julkisen sanan neuvoston päätös oli vapauttava ja perustelut olivat samat kuin ne, joilla minä ja kollegani olimme perustelleet kuvan julkaisua: media ei voi välttyä kohtaamasta äärimmäisen ikäviä ilmiöitä ja niistä pitää pystyä uutisoimaan.

Kuva siis julkaistiin – ja toisaalta sitä ei julkaistu. Minä en vielä tänä päivänäkään osaa arvioida julkaisun moraalista puolta, sillä mediassa pyörii jatkuvasti terrori-iskujen, sotien ja esimerkiksi Isisin vuoksi huomattavasti yksityiskohtaisempaa kuvamateriaalia, joka ahdistaa ja järkyttää.

Ruotsin ulkoministeri Anna Lindhin surmaan liittyvät kuvat tuli julkaista, mutta julkaistako Vilja Eerikan kuolinpaketin rekonstruktio? Ehkä kuva kuolleesta oman maan kansalaisesta ei sovi mediassa esitettäväksi?

(lähteenä sunnuntain KSML lehti)

[On Anoi Kaa]

Ei tuommoista kuvaa tarvitsis julkaista, vähän kunnioitusta uhria kohtaan.

Päähän hakkaajien pitäisi ymmärtää, miten vähästä voi aivovamma tulla, sitä ei välttämättä uhri itsekään osaa yhdistää joihinkin myöhempiin oireisiin tai käytökseensäkään.

Oli kyllä outo veto tuon kuvan julkaisu. Itse laitoin sen juuri Nurmeksen turmaketjuun, kun siellä joku ajatteli, että kuorma pysyy paikoillaan painovoiman avulla, kyllä näkee ettei ole fysiikkaa luettu, kun edes mv² tai voima- ja kiihtyyysvektorit, eivät aukea.

Itsekin tykkään lyödä yleensä aina vartaloon, joskus potkaisen reiteen tai pohkeesen. Päähän, kun lyö, niin tuomio on melko varma ja muutenkin saa ihmisen helposti toimintakyvyttömäksi. Siis velton nykyihmisen. Tässä olisi mallia miten antaa monoa.

[Tessu]

Tarkoititko tuolla "tykkään lyödä! pelejä?
Sillon voi ymmärtää,normi elämässä taas ei.

[Koti-Columbo]

Rekkamies tuomittiin mutta bussikuskin toimintaa ei ole mitenkään kyseenalaistettu? Siksikö että hän menehtyi?

[McCall]

Rekkamies tuomittiin mutta bussikuskin toimintaa ei ole mitenkään kyseenalaistettu? Siksikö että hän menehtyi?

Bussikuskin toimintaa kyllä tutkittiin Onnettomuustutkintakeskuksen toimesta.
Raportti kokonaisuudessaan: https://turvallisuustutkinta.fi/materia ... lostus.pdf

S. 72

Jarrutus oli alkanut noin neljä sekuntia ennen törmäystä nopeudesta 90 km/h. Piirturilevykkeen mukaan törmäysnopeus oli ollut noin 60 km/h ja otettaessa huomioon ABS-jarrujärjestelmän aiheuttama näyttövirhe, törmäysnopeus on ollut noin 70 km/h. Nopeuden aleneminen neljässä sekunnissa 20 km/h olisi edellyttänyt kitkatasoa 0,14.

Linja-auto oli onnettomuushetkellä omalla kaistallaan eikä mikään seikka viittaa sen hallinnanmenetykseen. Autolla ei ilmeisesti ollut tehty mitään väistöyritystä. Autossa oli ABS-jarrut, joten se olisi ollut ohjattavissa täysjarrutuksenkin aikana.

Tästä voidaan päätellä, että kuljettajalle ei ehtinyt muodostua selvää käsitystä siitä, että hänen ajokaistallaan oli tuhoisa törmäyskohde, eikä hän ehtinyt tehdä jarrutusta lukuun ottamatta päätöstä esteen väistämiseksi.
...
Tutkintalautakunta pitää todennäköisenä, että päivänvalossa tai valaistulla tieosuudella törmäystä ei olisi tapahtunut, koska linja-auton kuljettaja olisi jo kaukaa nähnyt ajoneuvoyhdistelmän hallintaongelmat, seurannut tilanteen kehittymistä, pienentänyt ajonopeutta, tehnyt väistöpäätöksen ja väistänyt perävaunua ajamalla tieltä ulos. Vallinnut pimeys on ollut merkittävä olosuhdetekijä, joka olisi edellyttänyt kuljettajalta alhaisempaa ajonopeutta kuin mitä päivällä voidaan ajaa.

S. 108
Välittömät syyt
Kuljettajien toimintavirheet:
Linja-auto: Kuljettajan havaintovirhe. Kuljettaja ei havainnut vastaan tulevan ajoneuvoyhdistelmän heittelehtimistä ja havaitsi perävaunun tulon ajokaistalleen liian myöhään.
...

[Koti-Columbo]

Rekkamies tuomittiin mutta bussikuskin toimintaa ei ole mitenkään kyseenalaistettu? Siksikö että hän menehtyi?

Kuljettajien toimintavirheet:
Linja-auto: Kuljettajan havaintovirhe. Kuljettaja ei havainnut vastaan tulevan ajoneuvoyhdistelmän heittelehtimistä ja havaitsi perävaunun tulon ajokaistalleen liian myöhään.
...

Juuri tuo mua rassaa, miten se ei pitkällä suoralla tuota havainnut ajoissa ja väistänyt? Molemmissa autoissa oli valot päällä. Eli, raportti kuitenkin toteaa että bussikuskilla oli "havaintovirhe", mutta vain rekkakuski sai tuomion? Eikö tuo kerro että myös bussikuski on tehnyt VIRHEEN, mutta ilman vastuuta?

[rikos12345]

https://www.youtube.com/watch?v=-2N3XL2UNrw

Torstai-iltana 18. maaliskuuta noin kello 20.30 Transpointin kuljettaja nousi kuorma-autonsa rattiin ja suuntasi Helsingistä kohti pohjoista.

Samaan aikaan Kemissä kuormattiin paperirullia ajoneuvoyhdistelmään, joka oli matkalla etelään ja kuului samalle yhtiölle.

Kuljettajien oli suunniteltu vaihtavan kuormansa Keski-Suomessa ja palaavan takaisin lähtöpaikkakunnilleen.

Perjantaiyönä noin kello 1.30 autot vaihtoivat perävaunujaan ja vetoautojen kontteja.

Kuljettaja joka oli lähtenyt Helsingistä aloitti nyt paluumatkan etelään mukanaan 38 tonnin paperirullakuorma.

Ja samana iltana Aurinkobussit Oy:n bussi suuntasi Helsingistä Rukalle kello 20.53.

Kyydissä oli yhteensä 27 matkustajaa, joista valtaosa oli nuoria. Matkan aikana autoon nousi lisää matkustajia.

Perjantain ja lauantain välisenä yönä kello 1.45 viimeiset kolme matkustajaa astuivat linja-autoon Äänekoskella Hirvaskankaan Esso-huoltoaseman pihalla, ja sen jälkeen matka kohti Kuusamoa pääsi vihdoin jatkumaan.

Pian Kello kahden jälkeen yöllä kun kuorma-auto saapui pohjoisesta, niin sen perävaunu alkoi heittelehtiä loivassa alamäessä, joka kaartui loivasti vasemmalle.

Mäen alapuolella suoran tien varrella perävaunun takaosa luiskahti ensin oikealle pientareelle.

Tämän jälkeen perävaunu palasi tielle ja ajoneuvoyhdistelmä suistui vastaantulevien kaistalle.

Tässä kohdassa tietä oli erillinen ohituskaista, joka suuntautui pohjoiseen.'

Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja yritti väistää, mutta perävaunu jatkoi matkaansa suoraan vastaantulevan liikenteen kaistalle.

Etelästä saapunut linja-auto osui perävaunun etuseinään.

Perävaunun vasen puoli tuhoutui, mikä johti siihen että viisi noin 800 kilogramman painoista paperirullaa sekä perävaunun etuseinä syöksyivät linja-autoon tuhoten sen etuosan täysin.

https://www.youtube.com/watch?v=-2N3XL2UNrw

Napattu yksinäinen viesti pois kuljeksimasta ja siirretty siihen ketjuun mihin se kuuluukin. Viestin otsikko muutettu.
-NILS-

[Detsi]

Kongin­kankaan bussi­turman uhrit saavat muisto­merkin – tällainen se on

Konginkankaan linja-autoturman uhrien muistoksi pystytetään muistomerkki. Se sijoitetaan Äänekoskelle Konginkankaan seurakuntatalon puistoalueelle, kertoo Konginkankaan kyläyhdistys tiedotteessaan.

Muistomerkki julkistetaan 28. huhtikuuta Konginkankaan seurakuntatalon edustalla. Sen julkistaa liikenne- ja viestintäministeri Lulu Ranne (ps). Muistomerkki on paikallisesta kalliosta Nelostien parannustöiden louhinnan yhteydessä irronnut lohkare, johon kiinnitetään muistolaatta.

Onnettomuudesta on muistuttanut Nelostien varrella iso valkoinen puuristi. Sen pystytti Konginkankaan kyläyhdistyksen mukaan yksityishenkilö. Tiedotteen mukaan Väylävirasto on ilmoittanut, että tien muutostöiden takia risti joudutaan siirtämään pois.

Vuonna 2004 Konginkankaalla tapahtuneessa bussin ja paperirekan törmäyksessä kuoli 23 ihmistä. Se on Suomen historian vakavin tieliikenneonnettomuus.

https://www.is.fi/kotimaa/art-2000011139183.html

[Oikeus ennen kaikkea]

PPK 2008

Konginkankaan suuronnettomuus
Veikko Stolt, ylikomisario, Liikkuva poliisi, Jyväskylä

Olen käsitellyt tapahtumaa ja sen tutkimuksia pääasiassa tutkintalautakuntatyössä karttuneen tiedon ia kokemusten perusteella. Tarkastelukulma on poliisin liikennerikospaikkatutkinnan sijaan tutkintalautakuntapainotteinen. Puolitoistavuotinen suuronnettomuuden tutkintalautakuntatyö tarjosi mielenkiintoisen näköalapaikan ja mahdollisuuden perehtyä raskaan liikenteen turvallisuuteen vaikuttaviin osaelementteihin varsin syvällisesti, visusti ja myös aikaa säästämättä.

Suuronnettomuustutkintalautakunnan jäsenyys ja varapuheenjohtajuus oli vastuullinen tehtävä. Asiaan liittyvä suuri inhimillinen hätä, omaisten kohtaaminen. julkisuus, monenlaiset paineet, vaatimukset ja odotukset kilvoittivat lautakuntaa pyrkimään mahdollisimman totuudenmukaiseen ja objektiiviseen lopputulokseen. Tavoite oli lautakunnan ylätuuli.
Tapahtuman syntymekanismin selvittäminen, tapahtuman kulku ja seuraukset sekä tapahtuman syntyyn vaikuttaneen syykirjon etsiminen olivat haasteellisia tehtäviä. Turvallisuuden kannalta keskeisimpien ja perusteltujen turvallisuussuositusten antaminen vaati vankkaa mietintää. Raskaan ajoneuvoyhdistelmän liikkuminen erilaisissa tie- ja ajo-olosuhteissa on hyvin monimutkainen asia. Sen matemaattinen hallinta on vaikeaa, osin mahdotonta, ja silti yhdistelmän liikkumisen keskeisimpänä turvallisuuden takaajana on pieni inhimillinen olento - ihminen. Onneksi käytössämme oli tämän maan, ja osin muidenkin maiden, parhaat asiantuntijat.
Kirjoitukseni tukeutuu pääosin tutkintalautakunnassa kertyneeseen aineistoon ja tutkintaselostukseen. Myös kuvat ja muutamat muut esitystä ilmentävät lisukkeet ovat peräisin tutkintalautakunnan materiaalista ja loppuraportista. Yritin poimia tähän kirjoitukseen keskeisimmät ja mielenkiintoisimmat osat onnettomuustapahtumasta, sen tutkinnasta ja viran omaistoiminnasta.
Tätä kirjoittaessani jouduin palaamaan toistuvasti Konginkankaan yöhön - aina se ei ollut helppoa.

Puhelinherätys
Puhelimeni herätti minut perjantaina 19. maaliskuuta 2004 aamuyöllä noin kello 03.00. Soittajana oli yksikkömme ylikonstaapeli ja maakunnallisen tie- ja maastoliikenteen tutkijalautakunnan poliisijäsen. Hän kertoi juuri saaneensa tiedon valtatie neljällä Äänekosken Konginkankaalla kello 02.08 tapahtuneesta linja-auton ja raskaan ajoneuvoyhdistelmän törmäyksestä, jossa on menehtynyt ainakin viisi ihmistä ja loukkaantuneita on useita.
Unet karisivat silmistäni. Vuosien kokemus Keski-Suomen tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnan puheenjohtajana ohjasi minua vilkaisemaan mittarista ulkoilman lämpötilan ja etsimään itselleni sopivan pitempiaikaiseen ulkotyöskentelyyn soveltuvan vaatetuksen. Kyhäsin voileivän, hotkin sen maitolasillisen kanssa ja lähdin autollani Laukaasta kohti Konginkangasta.
Matkalla tapahtumapaikalle soitin poliisin kenttäjohtajalle ja onnettomuuden seuraukset olivat osin tarkentuneet; linja-auto oli törmännyt paperirullalastissa olleen ajoneuvoyhdistelmän perävaunuun ja menehtyneitä on toistakymmentä. Jatkoin ajoani ja varmistin vielä maakunnan teknisen rikostutkimus- ryhmän tulon paikalle.
Saavuin paikalle noin kello 04.00. Tapahtumapaikka oli alavalla tieosuudella sijaitsevalla pitkällä suoralla. Tien kummallakin puolella oli peltoaukeaa. Pelastustyöt olivat päättyneet ja loukkaantuneet oli kuljetettu pois. Aukean yllä leijui matala sumupilvi, oli hiljaista. Etuosastaan täysin tuhoutunut linja-auto oli pääosin tien pientareella. Auton matkustamon etuosa oli täynnä paperirullia - osin kahdessa kerroksessa. Paperirullia oli myös tiellä ja sen pientareella. Ajoneuvoyhdistelmän vetoauto oli muutaman metrin päässä linja-autosta lähes kokonaan pientareella. Perävaunu oli vinottain linja-auton käyttämällä ajokaistalla ja sen vetoaisa oli kiinni auton vetolaitteessa. Perävaunun etuosa ja seinät olivat tuhoutuneet. Maassa perävaunun ja linja-auton välissä oli useita paperirullia. Näky oli lohduton; tuntui, että kaikki tämä on vain unta ja kohta herään.
Näin alkoi kohdallani Suomen suurimman tieliikenneonnettomuuden tutkinta ja sittemmin valtio neuvoston nimittämän tutkintalautakunnan yli puoli toista vuotta kestänyt varapuheenjohtajuus.

Paikkatutkinta
Paikalle saapui pian toisia Keski-Suomen maakunnan tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnan jäseniä; kaksi poliisijäsentä, kaksi tiejäsentä ja ajoneuvotekninen jäsen. Aloitimme paikkatutkinnan ja teimme sitä yhteistyössä Äänekosken paikallispoliisin rikostutkijoiden ja Jyväskylän teknisen rikostutkimuskeskuksen poliisimiesten kanssa.
Tie oli erittäin liukas. Jokainen paikalla otettu askel oli tehtävä varoen. Tien pinnan kitkan mittaaminen oli yksi keskeisiä tutkinnan alkutoimia. Kitka mitattiin Keski-Suomen tiepiirin ja Tieliikelaitoksen edustajien toimesta projektivastaavan autossa olleella kitkanmittauslaitteella. Kitkan mittaus tehtiin lisäksi Jyväskylän lentoaseman kitkanmittausvaunulla. Tien pinnan pitkittäisen ja poikittaisen kunnon (kaltevuus, uraisuus, ja niin edelleen) taltiointi tehtiin laserlaitteilla Tiepiirin toimeksiannosta muutaman päivän kuluttua tapahtumasta. Onnettomuuspaikkatutkinnan keskeisimpinä löydöksinä olivat linja-auton matkustajaluettelo ja matkareitti aikatauluineen. Matkustajaluettelo oli tutkinnan alusta alkaen tärkeässä roolissa. Luettelon perusteella voitiin päätellä linja-auton matkustajamäärä ja heidän henkilöllisyytensä. Tiedot olivat sittemmin avainasemassa myös uhrien identifioinnissa. Linja-auton ajopiirturilevykkeen löytyminen täyden tuhon keskeltä oli niin ikään merkittävä asia. Levykkeen tietoja käytettiin kuljettajan ajo- ja lepoaikojen sekä auton ajonopeuksien selvittämisessä.

Onnettomuustutkintakeskuksen mukaantulo
Onnettomuustutkintakeskuksen päivystäjä sai tiedon tapahtumasta kello 04.20 ja Onnettomuustutkinta- keskuksen johtaja ja tutkija saapuivat tapahtumapaikalle kello 09.45. Samalla todettiin, että kyseessä on suuronnettomuus. Tuolloin sovittiin Onnettomuustutkintakeskuksen johtajan kanssa tutkintaryhmästä, jolla aloitettua tutkintaa jatketaan siihen saakka, kunnes valtioneuvosto asettaa tapausta varten suuronnettomuuden tutkintalautakunnan. Tutkijaryhmässä oli tuossa vaiheessa kaksi jäsentä Onnettomuustutkintakeskuksesta ja muutama jäsen maakunnallisesta tutkijalautakunnasta. Samalla aloitettiin pohdiskelu muutaman päivän kuluttua nimitettävän lautakunnan kokoonpanosta. Tarvittavat asiantuntijat löytyivät ja aloituskokous pidettiin jo muutaman päivän kuluttua tapahtuneesta. Tapahtumapaikan ilmakuvaukseen pyydettiin ja saatiin apua Ilmavoimien kuljetuslentolaivueelta Tikkakoskelta. Kuljetuslentolaivue antoi tutkintaryhmän käyttöön lentokonehallin, johon linja-auton jäännökset siirrettiin. Halli oli erittäin hyvä tarkoitukseen. Se oli tilava ja valoisa. Lisäksi se sijaitsi vartioidulla ja aidatulla sotilasalueella, jossa työrauha oli taattu. Toki sinne yritti tulla muuan sähköisen kuvallisen viestinnän yksikkö. Onnettomuuskuorma- auto oli liikennekelpoinen ja se ajettiin Jyväskylään katsastusasemalle tutkittavaksi. Perävaunu hinattiin Jyväskylään tutkittavaksi.
Valtatie neljä oli onnettomuuspaikan kohdalta suljettuna yli puoli vuorokautta. Liikenteellinen häiriö jäi kuitenkin vähäiseksi, sillä kiertotie Konginkankaan taajaman kautta oli helposti järjestettävissä. Omana eristämislajina oli tapahtumapaikan "ilmaeristys”. Päivän alkaessa valjeta ja menehtyneiden siirtämisen linja-autosta ollessa käynnissä paikalle saapui helikopteri, josta kuvattiin tapahtumapaikkaa. Soitto Jyväskylän lentoaseman lennonjohtoon ja alue määrättiin lentokieltoon. Muutama helikopteri kävi senkin jälkeen alueen yllä, mutta tyytyi leijumaan sivistyneen kaukana tapahtumapaikasta.
Poliisi- ja pelastuslaitoksen järjestämän tiedotustilaisuuden lisäksi tutkintaryhmä järjesti oman tiedotustilaisuuden Äänekosken pelastuslaitoksella. Paikalla oli runsaasti tiedotusvälineiden edustajia.
Linja-auton jäännösten tutkinta lentokonehallissa aloitettiin tapahtumaa seuraavan päivän aamuna. Tutkinta oli erittäin hidasta. Kuorma-autolastillinen tapahtumapaikalta tuotua erilaista rikkoutunutta osaa soviteltiin linja-autoon. Tutkinnan keskeisin asia oli kuorma-auton perävaunun etuseinän löytyminen linja-auton sisätiloista. Etuseinässä olleiden jälkien perusteella saatiin varmuus linja-auton sekä perävaunun keskinäisestä sijainnista törmäyshetkellä. Oma osallistumiseni tähän työhön oli vähäinen, sillä olin työpaikallani kokoamassa tietoja tapahtumasta, osallisista, ajoneuvoyhdistelmän liikkumisesta ja kuormien lastauksesta.

Tutkijalautakunnan nimittäminen ja työskentely
Valtioneuvosto asetti 24. maaliskuuta 2004 suuronnettomuuden tutkintalautakunnan antaen sen tehtäväksi selvittää muun muassa onnettomuuden kulku, syyt ja seuraukset sekä pelastustoimet. Lautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin Onnettomuustutkintakeskuksen johtava tutkija Esko Lähteenmäki. Itse tulin nimitetyksi lautakunnan varapuheenjohtajaksi.
Lautakuntaan nimitettiin lisäksi asiantuntijat logistiikan, tien rakentamisen ja kunnossapidon, autotekniikan ja pelastustoimen alalta. Lisäksi lautakuntaan kutsuttiin pysyvä asiantuntija sekä lääketieteen että ajokoulutuksen alalta. Tutkintalautakunnan sihteeri oli Onnettomuustutkintakeskuksesta. Lautakunta organisoitui viiteen jaokseen; operatiivinen, ajoneuvo-, tie-, kuljetus- ja pelastustoiminnan jaos. Operatiivinen jaos oli minun vastuullani. Lautakunnan tärkeimmiksi tutkintahaaroiksi otettiin liukkauden muodostuminen ja torjuntatoimien epäonnistuminen, ajoneuvojen hallinnan menetys, tien geometria, ajoneuvojen tekninen kunto, kuorman sitominen ja kuormakorin lujuus, kuljettajien työ- ja lepoajat sekä ajoreittien pituudet ja pelastustoimet.
Tapahtumatietojen keruun lisäksi ensimmäisiä tehtäviä oli animaation saaminen tapahtumasta. Vaasalainen yritys ryhtyi tehtävään, ja animaatio valmistui muutamien viikkojen kuluttua tapahtumasta. Animaation tietopohjana olivat muun muassa tapahtumapaikan ja ajoneuvojen tekninen tutkinta, onnettomuusajoneuvojen ajopiirturitiedot ja yhdistelmän kuljettajan haastattelu. Animaatio haluttiin valmiiksi mahdollisimman pian, koska sillä haluttiin oikaista julkisuudessa esitettyjä monia virheellisiä esityksiä tapahtuman kulusta.
Tutkintalautakunta kuuli ajoneuvoyhdistelmän kuljettajaa, onnettomuudesta selviytyneitä matkustajia sekä onnettomuuden silminnäkijöitä. Lisäksi kuultiin kuljettajien työnantajien edustajia. Onnettomuudesta selviytyneiden kuuleminen tehtiin Keski-Suomen maakunnan liikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnan kolmen poliisijäsenen toimesta.
Matkustajista suurin osa oli kotoisin Etelä-Suo mesta. Muutamassa haastattelussa oli mukana Poliisiammattikorkeakoulun psykologi. Haastattelua varten kehitettiin erään kasvatustieteen jatko-opiskelijan kanssa lomake. Lomake oli hyvänä tukena haastatteluissa. Lomakkeen lisäksi linja-auton pohjapiirros oli hyvä työkalu ja se auttoi matkustajien tapahtumahetken sijaintien määrittelyssä. Tutkijalautakunta järjesti onnettomuudessa mukana olleille ja heidän omaisilleen kevään 2004 kuluessa kaksi tilaisuutta. Toinen tilaisuus oli onnettomuudessa menehtyneiden omaisille ja toinen loukkaantuneille ja heidän omaisilleen. Tilaisuudet pidettiin ennen tutkinnan väliraportin julkistamista. Onnettomuustutkinnassa käytettiin asiantuntijoina muun muassa Ilmatieteenlaitosta, joka laati sääselvityksen onnettomuusyön säästä. Tiehallinto teetti tien profiilimittaukset onnettomuusalueella. Ajoneuvojen ajopiirturien levyt tutkittiin keskusrikospoliisin rikosteknisessä laboratoriossa ja VTT:llä. Keski- Suomen työsuojelupiiri antoi lausunnon kuljettajien työ-, ajo- ja lepoajoista. Jyväskylän ammattikorkea koulu teki paperirullien kitkanmittauksen. Ajoneuvojen renkaat tutkittiin Nokia Renkaat Oyj:n asiantuntijan toimesta. Perävaunun iskunvaimentimet testattiin Suomen Vaimennin Oy:ssä. Perävaunun kuulakehän tarkastus; kuluneisuus ja kunto tarkastettiin valmistajan tehtaalla Saksassa.
Mielenkiintoista oli todeta, että tutkintalautakunta ei löytänyt sellaista jarrujen asiantuntijaa, joka olisi pystynyt tarkasti analysoimaan onnettomuusajoneuvoyhdistelmän jarruja ja niiden toimintaa. Kuorma-autossa oli sähköohjatut lukkiutumattomat paineilmajarrut (EBS) ja perävaunussa paineilmaohjatut lukkiutumattomat paineilmajarrut (ABS).
Tutkintalautakunta kokoontui lukuisia kertoja ja tapasi viranomaisia, asiantuntijoita, alan toimijoita ja yrityksiä saadakseen heiltä laajempaa näkemystä asiasta. Tutkintalautakunta lähetti turvallisuussuositusluonnoksen kesäkuussa 2005 lausunnolle niille viranomaisille, joille suositukset oli kohdennettu. Luonnos lähetettiin liikenne- ja viestintäministeriöön, sisäasiainministeriöön, sosiaali- ja terveysministeriöön, valtiovarainministeriöön, Ajoneuvohallintakeskukseen, Hätäkeskuslaitokseen ja Tiehallintoon. Lisäksi suosituksista pyydettiin kommentteja liikennealan yhdistyksiltä, toimijoilta ja asianosaisilta. Lausunnon antajille ja kommentoijille varattiin mahdollisuus tutustua tutkintaselostusluonnokseen. Viranomaisista vain yksi kävi onnettomuustutkintakeskuksessa tutustumassa tutkintaselostusluonnokseen.
Tutkintalautakunta esitti eri viranomaisille ja toimijoille seitsemäntoista turvallisuussuositusta.

Osallisajoneuvojen reitit
Ajoneuvoyhdistelmä (kuorma-auto ja varsinainen perävaunu) lähti torstaina 18. maaliskuuta 2004 kello 20.33 Helsingistä Viitasaarelle kuormanaan kappaletavaraa. Saman yhtiön Rovaniemeltä lähtenyt yhdistelmä (kuorma-auto ja varsinainen perävaunu) kuormattiin Kemissä paperirullilla. Yhdistelmät saapuivat Viitasaarelle yöllä 19. maaliskuuta 2004, jossa kuljettajat vaihtoivat autojen vaihtokuormakorit ja perävaunut. Vaihtamisen jälkeen yhdistelmät lähtivät noin kello 01.30 Viitasaarelta kohti Helsinkiä ja Rovaniemeä.
Tilausliikenteessä oleva linja-auto lähti torstaina 18. maaliskuuta 2004 kello 20.53 Helsingistä matkatoimiston järjestämälle Rukalle suuntautuvalle viikonlopun laskettelumatkalle. Autossa oli 27 matkustajaa. Auto pysähtyi Tampereella, josta siihen tuli kuusi matkustajaa. Äänekosken Hirvaskankaalle auto saapui perjantaina kello 01.02. Siellä autoon tuli kolme matkustajaa. Tauon jälkeen kello 01.42 auto jatkoi matkaa kohti pohjoista. Matkustajat olivat lumilautailua ja laskettelua harrastavia nuoria.

Kuljettajat ja ajonopeudet
Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja oli 39-vuotias mies, jolla oli pitkäaikainen kokemus raskaasta liikenteestä. Nykyisen kuljetusyhtiön palveluksessa mies oli ollut noin seitsemän vuotta. Vaikka onnettomuusauto ei ollut miehen pääasiallinen ajoneuvo, 33, oli se hänelle tuttu. Linja-auton kuljettaja oli 56-vuotias mies, jolla oli pitkäaikainen kokemus linja-auton kuljettajan työstä. Vuodesta 1976 lähtien hän oli ollut kuljettajana paikallis- ja tilausajoliikenteessä. Ajoneuvoyhdistelmän nopeus oli törmäystä edeltäneiden minuuttien aikana 80–90 kilometriä tunnissa. Yhdistelmän nopeus noin 350 metriä ennen törmäystä oli 91 kilometriä tunnissa, josta se laski noin 70 kilometriin tunnissa. Linja-auton nopeus oli törmäystä edeltäneiden minuuttien aikana 90–100 kilo metriä tunnissa. Noin 4,5 minuuttia ennen törmäystä linja-auton nopeus oli ollut 113 kilometriä tunnissa. Törmäystä edeltäneiden viimeisten sekuntien aikana nopeus laski 90:stä 70 kilometriin tunnissa.

Ajoneuvot ja ajoneuvoyhdistelmän kuormaus
Kuorma-auto oli Scania-merkkinen ja kolmiakselinen. Auton takimmaisella akselilla olevat yksittäispyörät kääntyivät hydraulisesti etupyörien kääntökulman ylittäessä neljä astetta. Auto oli uudehko, sillä oli ajettu noin 180000 kilometriä, ja se oli otettu käyttöön vuonna 2003. Kuorma-auton jarrut ja ohjauslaitteet sekä renkaat, lievää alipaineisuutta lukuun ottamatta, olivat säädösten mukaiset. Autoon oli kytketty Närko-merkkinen, neliakselinen varsinainen perävaunu, joka oli otettu käyttöön vuonna 1999. Perävaunun jarrulaitteistoissa oli vähäisiä toiminnallisia puutteellisuuksia, mutta suoritetuissa dynamometrimittauksissa jarrut todettiin toimintakuntoisiksi. Perävaunun ehjiksi jääneet iskunvaimentimet tarkistettiin ja ne arvioitiin toimintakuntoisiksi. Perävaunun kuulakehä tutkittiin Saksassa, jossa se todettiin olleen onnettomuushetkellä toimintakuntoinen. Perävaunun renkaat alipaineisuutta lukuun ottamatta olivat säädösten mukaiset. Ajoneuvoyhdistelmän kokonaispituus oli 25 metriä.
Auton kuormatilassa oli paperirullia kahdessa kerroksessa. Rullien yhteismassa rahtikirjan mukaan oli 13403 kiloa. Paperirullia, jotka painoivat noin 800 kiloa kappale, ei ollut sidottu asianmukaisesti. Rullat oli kiinnitetty sidontaliinoilla seinissä oleviin reikä- kiskoihin ja ovirakenteisiin, koska lattiassa ei ollut sidontojen kiinnityspisteitä. Seinien reikäkiskot soveltuvat vain keveiden tavaroiden kiinnittämiseen. Perävaunussa oli paperirullia kahdessa kerroksessa, ja niidenkin sidonta oli puutteellinen.
Rullien yhteismassa rahtikirjan mukaan oli 24985 kiloa. Kyseisen tyyppisen ajoneuvoyhdistelmän sallittu kokonaismassa on 60000 kiloa. Yhdistelmän kokonaismassa oli 64105 kiloa, joten ajoneuvoyhdistelmän kokonaismassa ylittyi 4105 kiloa.
Teknisissä tutkimuksissa ei tullut ilmi sellaisia seikkoja, joiden olisi voitu päätellä aiheuttaneen ajo neuvoyhdistelmän ajohallinnan menettämisen. Ajo neuvoyhdistelmän sallitun kokonaismassan ylityksen 4105 kilogrammalla ei arvioitu riittävän perusteeksi ajohallinnan menettämiselle.
Linja-auto oli Volvo-merkkinen ja kaksiakselinen. Se myös oli uudehko, ajettu noin 150000 kilometriä ja otettu käyttöön 2003. Rekisteritietojen mukaan autossa oli 46 matkustajapaikkaa, mutta paikkoja oli 48. Paikkamäärän muutoskatsastus oli tekemättä. Tapahtumahetkellä autossa oli 36 matkustajaa. Linja-auton ohjauslaitteisto ja etuakselisto olivat pääosin tuhoutuneet onnettomuudessa. Tutkimuksissa ei todettu tapahtumaa edeltäneitä vikoja. Linja-auton renkaat alipaineisuutta lukuun ottamatta olivat säädösten mukaiset.

Ajohallinnan menettäminen ja onnettomuus
Noin puoli tuntia Viitasaarelta lähdön jälkeen kuljettaja menetti loivasti vasemmalle kaartuvassa alamäessä ajoneuvoyhdistelmän hallinnan ja yhdistelmä alkoi heittelehtiä. Tienkohdassa on vastakkaisesta ajosuunnasta kaksi ajokaistaa. Perävaunun oikeat takapyörät kävivät oikean puolen luiskassa lumihangessa noin neljä metriä tien päällysteen reunan ulkopuolella. Luiskasta tielle noustuaan perävaunu ja ajoneuvoyhdistelmä ajautuivat vasemmalle. Kuljettaja yritti saada ajoneuvoyhdistelmää oikealle, mutta perävaunu oli edelleen vasemmalla ajokaistalla ja vastakkaisesta suunnasta tullut linja-auto törmäsi keskelle perävaunun etuseinää. Linja-auton etuosa murskautui ja perävaunun etuseinä siirtyi paperirullien (noin 800 kiloa kappale) työntämänä pitkälle linja-auton matkustamoon.
Linja-auton matkustajista 22 menehtyi ja 14 loukkaantui vakavasti. Myös kuljettaja menehtyi. Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja loukkaantui lievästi. Linja-autossa oli kaikilla istumapaikoilla turvavyö, mutta kukaan ei käyttänyt sitä. Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja käytti turvavyötä.

Tieto hätäkeskukselle, hälytykset ja esitutkinta
Kello 02.08 onnettomuudessa osallisena olleen raskaan ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja soitti Keski- Suomen hätäkeskukseen ja kertoi, että linja-auto on törmännyt hänen kuljettamansa yhdistelmän heittelehtivään perävaunuun ja perävaunun lastina olleet paperirullat ovat menneet linja-auton sisään. Kuljettaja uskoi, että ainakin linja-auton kuljettaja on kuollut onnettomuudessa.
Kello 02.10 hätäkeskus hälytti paikalle ensimmäiset pelastus- ja sairaankuljetusyksiköt. Kello 02.11 hätäkeskus sai ilmoituksen onnettomuuspaikalle tulleelta raskaan ajoneuvoyhdistelmän kuljettajalta. Ilmoittajan mukaan onnettomuuslinja-autossa on nelisenkymmentä matkustajaa ja linja-autosta on ehjänä vain peräosa.
Kello 02.15 hätäkeskus antoi tehtävän Äänekosken kihlakunnan poliisilaitoksen partiolle. Partio lähti Viitasaaren poliisilaitokselta noin 30 kilometrin päässä olevalle tapahtumapaikalle. Partion toinen poliisimies oli kihlakunnan poliisitoiminnan kenttäjohtaja. Hätäkeskus kertoi partiolle tilanteen onnettomuuspaikalla olevan vakava ja lisäonnettomuuksien vaaran ilmeinen. Kenttäjohtaja hälytti tämän kuultuaan kaksi vapaalla ollutta Äänekosken poliisi laitoksen poliisimiestä töihin. Kenttäjohtaja pyysi lisäksi hätäkeskuksen kautta paikalle yhden työssä olevan toisen kihlakunnan poliisipartion. Hätäkeskus antoi tehtävän Saarijärven poliisilaitoksen partiolle. Partio lähti Saarijärven poliisilaitokselta noin 55 kilometrin päässä olevalle tapahtumapaikalle.
Viitasaaren poliisipartio saapui tapahtumapaikalle 34 minuutin kuluttua tehtävän annosta. Tilannearvion tehtyään kenttäjohtaja hälytti Äänekosken poliisilaitoksen vapaalla olevia poliisimiehiä töihin, järjesti kiertotien tapahtumapaikan ohi ja antoi hätäkeskuksen tehtäväksi liikennetiedotteen antamisen sekä tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkija lautakunnan hälyttämisen.
Kenttäjohtaja ilmoitti tapahtumasta poliisin Keski-Suomen maakunnan päällystöpäivystäjälle ja Äänekosken poliisilaitoksen rikoskomisariolle. Tuolloin tapahtumapaikalla oli tieto viiden ihmisen menehtymisestä ja viiden vakavasta loukkaantumisesta.
Kenttäjohtaja antoi hätäkeskukselle puhelinnumeronsa, johon hän pyysi ohjaamaan tiedotusvälineiden soitot. Puheluja alkoi tulla kymmenittäin ja kenttäjohtaja määräsi onnettomuudessa olleiden omaisten tiedusteluja varten perustamaan Äänekosken poliisilaitokselle puhelinpalvelupisteen.
Kaksi tapahtumapaikalle hälytettyä Äänekosken poliisilaitoksen rikostutkijaa aloitti tapahtuman esitutkinnan. Teknisen tapahtumapaikkatutkinnan tekivät Jyväskylän teknisen rikostutkimuskeskuksen tutkijat.
Onnettomuuspaikalla noin 14 tunnin aikana työskenteli 25 poliisimiestä erilaisissa tehtävissä. Äänekosken poliisiasemalla työskenteli kuusi poliisimiestä ja kaksi vartijaa. Jyväskylän poliisilaitoksen kymmenkunta poliisimiestä oli erilaisissa tapahtumaan liittyvissä tehtävissä. Liikkuvan poliisin Jyväskylän yksikkö osallistui tapahtumapaikalla eristämiseen ja kuljetustehtäviin.

Ajohallinnan menettäminen
Ajoneuvoyhdistelmän hallinnan menetys oli yksi keskeisin tutkintalautakunnan selvitystyön kohde. Tätä selvittäessään lautakunta kuuli yhdistelmän kuljettajaa ja yhdistelmän takana ajaneen henkilöauton kuljettajaa ja matkustajia. Kuorma-auton ajopiirturin levykkeeltä saatiin yhdistelmän nopeus- ja jarrutustiedot. Lisäksi käytettävissä oli ajoradalta ja sen pientareelta löytyneet jäljet. Ajohallinnan menetyksen jälkeiset tapahtumat saatiin varsin tarkasti selville, mutta syy siihen, miksi kuljettaja menetti ajohallinnan, oli edelleen avoinna. Ajohallinnan menettämisen selvittämiseksi tutkintalautakunta järjesti vertailuajoja onnettomuudessa mukana olleella kuorma-autolla ja onnettomuutta vastaavalla perävaunulla. Ajoja tehtiin Jyväskylän lentoaseman rullaustiellä ja onnettomuustieosalla. Onnettomuusajoneuvoyhdistelmää edustava kuljetusliike nimesi vertailuajoihin kuljettajan. Vertailuajot taltioitiin lukuisin ajoneuvoon kytketyin mittalaittein. VTT teki ajoneuvoyhdistelmästä tietokonemallin simulointiohjelmistolla ja suoritti simulointeja yhdistelmän käyttäytymisestä onnettomuuden aikaisella mallinnetulla tieprofiililla.
Simuloidussa tilanteessa autossa oli onnettomuusyhdistelmää vastaava ylikuorma, rengaspaineet ja iskunvaimentimien ominaisuudet. Ajoneuvon nopeus oli 80 kilometriä tunnissa, ja simuloinnit tehtiin neljällä ajolinjalla. Tieprofiilista löytyi kaksi kohtaa, joissa ajoneuvoyhdistelmän liiketila häiriintyi. Ajoneuvon liiketilaa häiritsevät kohdat olivat 750 metrin ja toinen 575 metrin etäisyydellä törmäyspaikasta. Liiketilan häiriö aiheutui todennäköisesti tien kaltevuuseroista. Ylikuorman vaikutusta ajohallinnan menettämiseen tutkittiin vertaamalla laillisesti kuormatun ja onnettomuusyhdistelmän mukaisesti kuormatun ajoneuvoyhdistelmän käyttäytymistä. Tutkimuksessa ilmeni, että laillisesti kuormatun ajoneuvoyhdistelmän ajovakaus oli parempi verrattuna onnettomuusajoneuvon tavoin kuormattuun ajoneuvoyhdistelmään. Ylikuorma lisäsi ajoneuvoyhdistelmän liike-energiaa seitsemän prosenttia.
Ajonopeuden vaikutus ajoneuvoyhdistelmän käyttäytymiseen oli selkeä. Simuloinnissa kävi ilmi, että perävaunun käyttäytyminen muuttuu levottomammaksi ajonopeutta nostettaessa. Selkeä muutos tapahtuu, kun nopeus nostetaan 80:stä 89 kilometriin tunnissa.
Simuloinneissa ei kaikkiin ajohallinnan menetystä koskeviin kysymyksiin saatu vastauksia. Epävarmuustekijöinä olivat onnettomuushetken tarkat tien kitkatiedot ja epätietoisuus kuljettajan tekemistä ohjausliikkeistä juuri ennen perävaunun heittelehti mistä.
Simuloinnissa todettiin lisäksi, että onnettomuusajankohdan tien kulumaurien, pitkittäisheittojen ja kaistojen sivukaltevuuden vaihtelun vaikutusta ajohallinnan menettämiseen ei pystytty tarkasti osoittamaan, mutta simuloinnissa oli havaittavissa ajoneuvon kallistelua mäen kaarteessa. Moottorijarrutuksen ei todettu aiheuttaneen vetävien pyörien pidon menetystä mutta ylikuorman todettiin lisäävän riskiä ajoneuvon hallinnan menettämiseen. Rengaspaineiden epätasaisuuden vaikutusta ajohallintaan ei pystytty osoittamaan.

Sää ja ajokeli
Tie onnettomuuspaikalla oli liukas. Kun lähestyin omalla autollani tapahtumapaikkaa, viestitti tien pinta kiillollaan liukkaudesta ja kun astuin perille päästyäni autostani tielle, oli kitkakertoimen pienuus helppo kokea. Mistä liukkaus muodostui? Säätieteilijöiden mukaan Pohjanmaalle muodostui torstai-iltana paikallisia kuurosateita, ja ne liikkuivat itäkaakkoon samalla voimistuen. Sadetutkan mukaan sadealue saavutti nelostien ja tapahtumapaikan noin kello 01.30. Sateet olivat vähäisiä ja tulivat maahan noin kymmenen kilometriä tapahtumapaikasta etelään ja pohjoiseen. Kuuroluonteisia sateita oli myös muualla Äänekosken ja Jyväskylän välisellä alueella. Ilman lämpötila oli nollan tienoilla ja jossain hieman pakkasen puolella. Kuuroissa sade on tullut toden näköisesti märkänä lumena. Sadealueiden, sateen olomuodon ja sademäärien sijainteja ei tarkasti pystytty määrittelemään. Kysymys siitä, missä kohdassa liukkaus ajoneuvoyhdistelmän ajosuunnasta alkoi, jäi vastausta vaille. Sadetutkien kuvatkaan eivät sitä tarkasti paljastaneet.

Kuljettajan ajovireys
Kuljettajien ajovireys on merkittävä liikenneturvallisuustekijä. Aamuyölliset raskaiden yhdistelmien kaatumiset ja tieltä suistumiset "tuntemattomasta syystä" osaltaan viestivät mahdollisesta ajovireyden puuttumisesta. Tutkinnassa tarkastettiin ajoneuvon kuljettajien ajopiirturilevyjen ja työaikakirjanpidon tiedot. Yhdistelmän kuljettajan onnettomuusviikon ajopäivien ja onnettomuutta edeltäneen viikon viimeisen ajopäivän piirturilevyistä ilmeni, että ajo-, lepo- ja työaikoja koskevia säädöksiä ei kaikilta osin ollut noudatettu. Sitä vastoin työaikakirjanpidon mukaan vuorokausilepo- ja viikkolepoajat olivat olleet säädösten mukaiset. Onnettomuusyön ajovuoro oli kuljettajalle neljäs peräkkäinen, ja kuljettaja kertoi nukkuneensa päivällä muutaman tunnin ennen illalla noin kello 19.30 alkanutta ajovuoroaan. Onnettomuusyönä kuljettaja ei ollut pitänyt säädetyn mittaisia taukoja.
Kuljettajan ajoaika onnettomuushetkeen mennessä oli viisi tuntia kymmenen minuuttia, ja sen aikana hän oli pitänyt vain kahdeksan minuutin mittaisen tauon. Edellä oleva huomioiden on mahdollista, että kuljettajan vireystila oli ollut alentunut.
Linja-auton kuljettajan onnettomuusviikon ja onnettomuutta edeltäneen viikon ajo-, lepo- ja työajat olivat säädösten mukaiset. Ennen Rukalle lähtöä oli kuljettaja omaisten kertoman mukaan nukkunut päivällä. Ennen onnettomuutta kuljettajalle oli kertynyt ajoaikaa neljä tuntia 38 minuuttia. Tuona aikana hän oli pitänyt 15 minuutin mittaisen ja 40 minuutin mittaisen tauon.
Matka oli virheellisesti suunniteltu toteutettavaksi yhdellä kuljettajalla. Sitä ei olisi voitu toteuttaa kymmenen tunnin enimmäisajoajan puitteissa talvinopeusrajoituksia noudattaen.

Pelastautumisnäkökohdat
Uhrien lukumäärään ja vammojen vakavuuteen vai kutti lisäävästi perävaunun tunkeutuminen linja-auton matkustamoon. Paperirullat työnsivät edellään perävaunun etuseinää lähes auton puoliväliin asti. Puolivälin paikkeilla sijainneen wc:n seinä pysäytti rullien ja perävaunun etuseinän etenemisen. Toisaalta, mikäli wc ei olisi pysäyttänyt rullien etenemistä, olisi uhriluku saattanut olla suurempi. Määrittelimme laskennallisesti ajoneuvoissa törmäyksen aikana vallinneita hidastuvuuksia. Saimme linja-auton hidastuvuusarvoksi 21 G (208 m/s2) ja ajoneuvoyhdistelmän arvoksi 5,4 G (52 m/s2). Linja-auton hidastuvuusarvo on huikean korkea ja sen takia matkustajat saivat vammoja paiskautumisesta auton sisärakenteita vasten. Osa linja-auton istuimista oli irronnut tapahtumassa. Kaikki linja-auton istuimet oli varustettu turvavyöllä, mutta kukaan autossa olijoista ei käyttänyt vyötä. Turvavöiden käyttö matkustamon takaosassa olisi saattanut pelastaa muutaman ihmishengen ja vähentänyt vakavia vammautumisia. Ajoneuvoyhdistelmän kuljettaja käytti turvavyötä, minkä seurauksena hän säilyi fyysisittä vammoitta.

Onnettomuuden syyt
Onnettomuuden tapahtumiselle oli löydettävissä lukuisia syitä. Syyt luokiteltiin välittömiin syihin ja taustasyihin. Seuraavassa on pelkistetty syyanalyysi ajoneuvoyhdistelmän osalta: Välittömänä syynä tapahtumalle oli kuljettajan toimintavirheestä johtuva ajohallinnan menettäminen ja perävaunun lähteminen heittelehtimään. Taustasyitä ajohallinnan menettämiseen olivat epäedullinen ajolinjan valinta, ajoneuvoyhdistelmän liian suuri tilannenopeus ja mahdollisesti alentunut vireystila.
Taustasyinä olivat lisäksi ajoneuvoyhdistelmässä ollut ylikuorma (4105 kiloa) ja ajovakauden hallintajärjestelmän puuttuminen. Ajohallinnan menettämiseen vaikuttivat myös tien liukkaus ja sen vaikea havaittavuus, tien kaarre ja ajokaistan kaltevuusvaihtelu, vastakkaisiin suuntiin olevien ajokaistojen fyysinen erottamattomuus (keskikaide tai muu sellainen), pimeys ja tievalaistuksen puute, liukkaudentorjunnan puutteellisuus. Nopeusvalvonnan (automaattivalvonta) puuttuminen, nopeusvalvonnan korkea puuttumiskynnys (nopeusrajoitinta vasten ajamisen salliminen). Järjestelmätekijät eli liikenne- ja kuljetusjärjestelmään liittyvät tekijät selittävät käytettyjä ajo- ja lepoaikoja sekä käytettyjä ajonopeuksia ja siten edelleen ajohallinnan menetystä. Ajoreitin suunnittelun virheet (aikataulutus, kuorman koko). Liukkaudentorjuntajärjestelmän heikko reagoivuus. Järjestelmät eivät pystyneet reagoimaan riittävän nopeasti paikallisiin ennakoimattomiin kelin muutoksiin. Tien liukkaudesta varoittavan järjestelmän puute. Tien liukkaudesta varoittavaa järjestelmää ei tuolloin vielä ollut eikä kuljettaja saanut varoitusta alkavasta liukkaudesta.
Paperirullien sidonnassa oli puutteita, mutta tällä seikalla ei arvioitu olleen vaikutusta ajoneuvoyhdistelmän ajohallinnan menettämiseen. Törmäyksessä perävaunussa olleita paperirullia tunkeutui linja-auton matkustamoon.
Törmäyksen aikaisia valtavia voimia vastaan paperirullien sidonta ei olisi ollut käytännössä mahdollista. Myöskään sidonnasta annetut määräykset eivät edellytä sidontoja tapahtuman kaltaisia voimia vastaan.

Uhrien identifiointi, esitutkinta ja oikeuskäsittely
Jyväskylän teknisen rikostutkimuskeskuksen ja Jyväskylän kihlakunnan poliisilaitoksen tutkijat yhdessä oikeuslääkärien kanssa tunnistivat uhrit Keski- Suomen keskussairaalan patologian osastolla. Keskusrikospoliisin alaisuudessa toimivan DVI-yksikön (Disaster Victim Identification) kaksi edustajaa oli tunnistuksessa mukana. Jyväskylän poliisilaitoksen partiot vastasivat Keski-Suomen keskussairaalan patologian osaston eristämisestä uhrien kuljetuksen ja siirron aikana.
Tapahtuman esitutkinnan teki Äänekosken kihlakunnan poliisilaitos, jolle virka-apua antoivat lukuisat poliisilaitokset eri puolilla Suomea. Tapahtuman syyteharkinnan teki valtakunnansyyttäjän viraston valtionsyyttäjä. Syyttäjä odotti tutkintalautakunnan tutkintaselostuksen julkistamisen ennen syytteen nostoa.
Asia käsiteltiin Äänekosken käräjäoikeudessa ja sittemmin Vaasan hovioikeudessa. Äänekosken käräjäoikeus tuomitsi kuljettajan liikenneturvallisuuden vaarantamisesta, 23 kuolemantuottamuksesta ja kolmesta vammantuottamuksesta ehdolliseen kolmen kuukauden vankeuteen. Liikenneturvallisuuden vaarantaminen on käräjäoikeuden mukaan todentunut kuljettamalla ajoneuvoyhdistelmää ainakin 90 kilometrin tuntinopeudella ja kuljettamalla ajoneuvoyhdistelmää liian suurella tilannenopeudella.
Vaasan hovioikeus hylkäsi käräjäoikeuden tuomiosta tehdyn valituksen.
Keskeisenä asiana tapahtuman oikeuskäsittelyissä oli kysymys siitä, tuliko tien liukkaus ajoneuvoyhdistelmän kuljettajalle yllätyksenä. Hovioikeus totesi päätöksessään asiasta seuraavaa:
"Esitetyn näytön perusteella näyttääkin selvältä, että tien liukkaus on näissä olosuhteissa tosiasiallisesti tullut kuljettajalle yllätyksenä. Tämä ei kuitenkaan vielä merkitse sitä, että tieosuuden liukkaus on ollut tieliikennelainsäädännön tarkoittamin tavoin ennalta arvaamatonta. Ennalta arvattavuutta arvioitaessa olennaista on, mitä tietoja kuljettajalla on ollut käytettävissään odotettavissa olevasta säästä ja kelistä ja miten hän on näihin asioihin suhtautunut. Kuljettaja on kertonut, että hän yleensä pyrkii monin eri keinoin hankkimaan tietoja kelistä ja odotettavissa olevasta säästä. Näitä keinoja ovat aistihavaintojen ohella muun muassa säätiedotukset ja muilta tienkäyttäjiltä saatavat tiedot. Kuljettajan kertomuksesta on ilmennyt, että hän on näkö- ja kuulohavainnoin pyrkinyt tarkkailemaan, muuttuuko hänen kuivaksi olettamansa tien pinta märäksi tai mahdollisesti jäiseksi. Sen sijaan hänen kertomuksensa perusteella on jäänyt epäselväksi, kuinka tarkasti hän on tarkasteltavana olevana ajankohtana seurannut säätiedotuksia, lämpötilaa ja muita keliin vaikuttavia tekijöitä. Kuten edellä on todettu raskaan liikenteen ammattikuljettajalta edellytettävää huolellisuutta arvioitaessa, on lähdettävä siitä, että hänen tulee perehtyä kaikkiin käytettävissään oleviin tietoihin ja tarvittaessa aktiivisesti hankkia tietoa vallitsevista ja odotettavissa olevista olosuhteista.”

Mitä tapahtumasta opittiin?
Kaikille onnettomuuden pelastustoimiin osallistuville tahoille tapaus oli erittäin opettavainen. Näin tuhoisa liikenneonnettomuus tuli kaikille ainakin jossakin mielessä yllätyksenä. Hätäkeskus ei reagoinut onnettomuusilmoitukseen siten, kuten suuronnettomuuteen olisi pitänyt reagoida. Noin kolmen ja puolen minuutin kuluttua tapahtumasta oli hätäkeskuksella tieto, että linja-autossa on noin 40 matkustajaa. Tieto ei kuitenkaan johtanut siihen, että tapahtumapaikalle olisi hälytetty välittömästi kaikki käytettävissä olevat yksiköt. Esimerkiksi Jyväskylän yksiköt saivat hälytyksen vasta noin puolen tunnin kuluttua tapahtumasta. Tapahtumapaikalle hälytettyjen sairaankuljetusyksiköiden vähyyden takia potilaiden kuljetusjärjestystä jouduttiin priorisoimaan ja siitä aiheutui vahinkoa.
Tapahtumapaikan pelastustoimen johtamisessa oli epäselvyyksiä. Pelastusmiehistön mukaan kolme paikalla ollutta palopäällystön edustajaa antoi käskyjä. Tämä aiheutti epäselvyyttä siitä, kenelle kokonaistilanteen johtaminen milläkin hetkellä kuului.
Koetut johtamisen epäselvyydet eivät aiheuttaneet pelastustoiminnalle merkittäviä ongelmia Poliisitoimintaa varten ei perustettu tilanneorganisaatiota, jonka johdossa olisi ollut poliisipäällystöön kuuluva poliisimies. Tapahtuman poliisitoiminnan kokonaisvastuu oli liikaa tapahtumapaikalla olleella kenttäjohtajalla. Kenttäjohtaja selvisi vastuistaan hyvin, mutta toiminnallista vastuuta olisi pitänyt jakaa tilanteen alkuvaiheessa tarkoituksenmukaisemmin ja pyytää vapaalta hälytettyjen ja Saarijärven poliisilaitoksen partion lisäksi paikalle nopeasti saatavissa olleita Jyväskylän kihlakunnan partioita. Tapahtuma herätti voimakkaan keskustelun liikenneturvallisuudesta ja erityisesti raskaan liikenteen turvallisuudesta. Joitakin säädösmuutoksia toteutettiin joutuisasti ja erilaisia työryhmiä perustettiin. Talviajan ajonopeudet ja teiden talvihoito olivat pohdinnassa. Kuljetusketjun vastuita tarkasteltiin ja raskaan liikenteen ajokoulutuksen parantamista selviteltiin. Poliisin raskaan liikenteen koulutusta lisättiin ja liikkuva poliisi sai määräyksen panostaa enemmän raskaan liikenteen valvontaan.
Tutkintalautakunta esitti 18. lokakuuta 2005 alle kirjoitetussa tutkintaselostuksessa eri viranomaisille ja toimijoille seitsemäntoista turvallisuussuositusta.
Mikä tilanne on nyt? Onko mitään opittu? Joka arkipäivä jossakin päin Suomea raskas ajoneuvoyhdistelmä on tuntemattomasta syystä kaatunut ja tukkii tien - poliisi ohjaa liikennettä!

Konginkangas 19.3.2004.jpg (499.72 KiB) Katsottu 2750 kertaa

Animaatiokuva ennen törmäystä.jpg (252 KiB) Katsottu 2750 kertaa

Matkustajien sijainti linja-autossa onnettomuushetkellä.jpg (328.55 KiB) Katsottu 2750 kertaa

[McCall]

Keskisuomalainen 28.4.2025 / https://www.ksml.fi/paikalliset/8478562

Konginkankaan bussiturma sai vihdoin muistomerkin 21 vuotta tuhoisan onnettomuuden jälkeen

Muistomerkki 2025.jpg (191.77 KiB) Katsottu 2311 kertaa

...

Ylen sivuilla ilman maksumuuria: https://yle.fi/a/74-20158406