Mies meni rutiinitoimenpiteeseen Pohjois-Savossa – Kuoli
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa – Otkes aloitti tutkinnan
Tuo nukutus on minusta kyllä outoa juuri siksi kun ainakin täälläpäin Ruotsia kyselevät että tarvitseeko rauhoittavia, Suomessa en ole kyseisessä koneessa koskaan joutunut käymään, mutta silti on aika outoa tuo nukuttaminen rauhoittavien sijaan on sen vuoksi, että nukutuksessakin on kuitenkin jonkinlaiset riskinsä olemassa, kuten tässä keississä pääsi käymään.
Taumatawhakatangihangakoauauotamateaturipukakapikimaungahoronukupokaiwhenuakitanatahu
40.346°S 176.5402°E
40.346°S 176.5402°E
-
Cornucopia
- Nikke Knatterton
- Viestit: 150
- Liittynyt: Ke Tammi 05, 2022 10:35 am
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Tulee tylsä kommentti, vastauksia pohdintoihin kaivoin verkosta.
Magneettikuvauksessa voidaan tarvittaessa käyttää suonensisäistä varjoainetta, jos kuvausta valvova röntgenlääkäri ja lähetetiedot sitä edellyttävät. Varjoaine auttaa eri kudosten erottumista kuvissa toisistaan, ja se annetaan tutkimuksen aikana laskimoon.
Yliherkkyysreaktiot ovat nykyisillä varjoaineilla harvinaisia, mutta reaktio voi pahimmillaan olla hengenvaarallinen.
Varjoaineissa yliherkkyyttä aiheuttavat aineet ovat jodi ja gadolinium. Useimmat reaktiot eivät ole IgE-välitteistä allergiaa, ja voivat siksi tulla jo ensimmäisellä kuvauskerralla. Ne liittyvät histamiinin vapautumiseen varjoaineen vaikutuksesta. IgE-välitteinen varsinainen allergia on harvinainen ja vaatii herkistymisen aikaisemmalla tutkimuskerralla.
Useimmat reaktiot tulevat ensimmäisen tunnin aikana varjoaineen annostelusta, monet jopa viidessä minuutissa. Harvinaisissa tapauksissa oire tulee vasta päivien kuluttua lievinä iho-oireina, eivätkä nämä yleensä vaikuta varjoaineiden annosteluun tulevaisuudessa.
https://www.terveyskyla.fi/allergia-ast ... liherkkyys
Googlaamalla magneettikuvaus olkapää Kuopio yksityinen lääkärikeskus kerrallaan löysin kolme ko palvelun tarjoajaa Kuopiossa
Lyhyemmällä otsikolla tästä eteenpäin
-NILS-
Magneettikuvauksessa voidaan tarvittaessa käyttää suonensisäistä varjoainetta, jos kuvausta valvova röntgenlääkäri ja lähetetiedot sitä edellyttävät. Varjoaine auttaa eri kudosten erottumista kuvissa toisistaan, ja se annetaan tutkimuksen aikana laskimoon.
Yliherkkyysreaktiot ovat nykyisillä varjoaineilla harvinaisia, mutta reaktio voi pahimmillaan olla hengenvaarallinen.
Varjoaineissa yliherkkyyttä aiheuttavat aineet ovat jodi ja gadolinium. Useimmat reaktiot eivät ole IgE-välitteistä allergiaa, ja voivat siksi tulla jo ensimmäisellä kuvauskerralla. Ne liittyvät histamiinin vapautumiseen varjoaineen vaikutuksesta. IgE-välitteinen varsinainen allergia on harvinainen ja vaatii herkistymisen aikaisemmalla tutkimuskerralla.
Useimmat reaktiot tulevat ensimmäisen tunnin aikana varjoaineen annostelusta, monet jopa viidessä minuutissa. Harvinaisissa tapauksissa oire tulee vasta päivien kuluttua lievinä iho-oireina, eivätkä nämä yleensä vaikuta varjoaineiden annosteluun tulevaisuudessa.
https://www.terveyskyla.fi/allergia-ast ... liherkkyys
Googlaamalla magneettikuvaus olkapää Kuopio yksityinen lääkärikeskus kerrallaan löysin kolme ko palvelun tarjoajaa Kuopiossa
Lyhyemmällä otsikolla tästä eteenpäin
-NILS-
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Ei tuo ole lainkaan tylsä kommentti, tuosta aloin pohtia sitä että jos annettiin varjoainetta sekä nukutettiin, oliko joku yliherkkyys molempien aineiden kanssa yhdessä, hiukan kuin vaikka ruoka-aineissa ristiallergia. Nukutukseen liittyvät vakavammat riskit nykyisin on kuitenkin mun käsittääkseni ns. perusterveellä aikuisella todella harvinaisia, pikkulapsilla ja vanhuksilla taitaa olla kai jonkinverran suuremmat.
Luin jostain netistä myös asiaa kolutessani, että vieläkään ei kaiketi täysin tarkkaan tiedetä mikä nukutusaineessa sen tajuttomuuden saa aivoissa aikaan.
Luin jostain netistä myös asiaa kolutessani, että vieläkään ei kaiketi täysin tarkkaan tiedetä mikä nukutusaineessa sen tajuttomuuden saa aivoissa aikaan.
Taumatawhakatangihangakoauauotamateaturipukakapikimaungahoronukupokaiwhenuakitanatahu
40.346°S 176.5402°E
40.346°S 176.5402°E
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
https://yle.fi/a/74-20209313Mies kuoli magneettikuvauksen jälkeen Kuopiossa – Otkes: Kukaan ei tiedä, paljonko vastaavia nukutuksia tehdään Suomessa
10:00 • Päivitetty 10:44
Juttu tiivistettynä
Miehen kuolema magneettikuvauksessa johtui lääkärin ja Pihlajalinnan toiminnasta.
Lääkäri poikkesi kansallisista suosituksista ja valvoi potilasta vain silmämääräisesti.
Otkes esittää kansallisia turvaohjeita anestesiatoiminnalle. Pihlajalinna on lopettanut vastaavat toimenpiteet yksiköissään.
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkimuksen, joka koskee keski-ikäisen miehen kuolemaan johtanutta magneettikuvausta Kuopiossa. Anestesialääkäri nukutti potilaan 2. tammikuuta 2025 Pihlajalinnan lääkärikeskuksessa kuvantamistutkimusta varten.
Mies ei enää herännyt, vaan menehtyi myöhemmin sairaalassa.
Otkesin mukaan miehen kuolema johtui useasta syystä. Siihen johti sekä anestesialääkärin että lääkäriaseman toiminta.
Otkesin tutkinnanjohtaja Hanna Tiirinki kertoo, että turvallisuustutkinta kesti noin vuoden. Tiirinki ja asiantuntija Mikko Virtanen kertoivat raportin tuloksista Otkesin tiedotustilaisuudessa keskiviikkona.
Potilaan elintoimintoja ei monitoroitu
Potilaan nukuttanut anestesialääkäri poikkesi kansallisista suosituksista, jotka koskevat turvallista nukuttamista eli anestesiaa leikkaussalin ulkopuolella.
– Hän jätti myös noudattamatta oman yrityksensä riskinhallintasuunnitelmaa, Hanna Tiirinki sanoo.
Anestesialääkäri annosteli potilaalle nukutusainetta huomattavasti enemmän kuin olisi tarvittu siihen, että potilas olisi pysynyt liikkumatta kuvantamisen ajan. Potilaan vointi heikkeni myös siksi, ettei hän saanut riittävästi happea. Anestesialääkäri oli asettanut happimaskin virtauksen suositusta matalammalle nopeudelle.
Tämä johti potilaan ilmatien menetykseen, hengityslamaan ja elottomuuteen, eikä potilaan heikkenevää tilaa huomattu ajoissa.
Syy siihen oli monitorin puuttuminen. Anestesialääkäri seurasi potilaan elintoimintoja vain silmämääräisesti. Magneettikuvaushuoneessa ei ollut lainkaan laitteita, joilla olisi voinut seurata hengitystä, verenkiertoa ja uloshengityksen hiilidioksidipitoisuutta.
– Asianmukaisen monitoroinnin puute altistaa vakaville asiakas- ja potilasturvallisuusriskeille, Tiirinki sanoo.
Elvytyslaitteet piti hakea muualta
Magneettikuvaus toteutettiin tilassa, jossa ei ollut elvytyslaitteita. Elvytyksen aloittaminen viivästyi, koska potilaan heikkenevään tilaan ei ollut varauduttu. Paikalla olleet röntgenhoitajat joutuivat hakemaan laitteita muista tiloista.
– Hoitoelvytyksen aloitus viivästyi myös sen vuoksi, että potilas jouduttiin siirtämään toiseen tilaan ilman asianmukaisia välineitä, Tiirinki sanoo.
Otkesin mukaan Pihlajalinna tuotti anestesiapalveluita, vaikka lääkärikeskuksessa ei ollut laitteita, joilla se olisi voitu tehdä turvallisesti.
Pihlajalinnan tiedotteen mukaan konsernin lääkärikeskuksissa tai sairaaloissa ei enää nukuteta potilaita magneettikuvauksissa. Pihlajalinna on viime vuonna päivittänyt toimintaohjeitaan anestesiassa toteutettavista magneettikuvauksista.
Pihlajalinnan lääketieteellinen johtaja Sari Riihijärvi kertoo tiedotteessa, että kyseisiä toimenpiteitä tehtiin ennen ohjeen päivittämistä vain tarkasti valvotuissa sairaalaolosuhteissa Oulussa ja Tampereella.
– Kuopion yksikön palveluvalikoimassa ei ole ollut anestesiassa tehtäviä magneettitutkimuksia, Riihijärvi kertoo.
Otkesin raportin mukaan anestesialääkäri oli ehdottanut potilaalle, että magneettikuvaus tehtäisiin anestesiassa.
Omavalvonta petti
Anestesialääkäri tuotti palveluita Pihlajalinnan lääkärikeskukselle yritysten välisellä sopimuksella eli lääkäri ei ollut Pihlajalinnan työntekijä.
Pihlajalinna oli siirtänyt potilasturvallisuuteen liittyviä vastuita yritykselle, jolta se osti anestesiapalveluita. Kuitenkin omavalvontalain mukaan vastuu alihankkijoidenkin toiminnasta kuuluu palveluita tuottavalle lääkäriasemalle eli Pihlajalinnalle.
Pihlajalinnan lääketieteellinen johtaja Riihijärvi kertoo Ylelle, että yhteistyö anestesiapalveluita tuottavan yrityksen kanssa on päättynyt.
Pihlajalinnan omavalvontasuunnitelma oli Otkesin mukaan puutteellista ja sitä toteutettiin vain yhtiön ylätasolla.
Pihlajalinnan magneettikuvantamisyksikön henkilökunnalle potilaalle tehtävä anestesia tuli yllätyksenä.
Otkes toteaa, ettei lääkärin päätöstä kyseenalaistettu niin, että tutkimuksen suorittaminen olisi estetty. Syynä Otkes pitää sitä, että henkilökunnalla ei ollut ohjeita, joihin he olisivat voineet tilanteessa vedota.
– Terveydenhuollon työntekijöiden kynnys kyseenalaistaa hierarkiassa ylemmän tai eri organisaation työntekijän päätös on korkea, Hanna Tiirinki sanoo.
KYS teki ilmoituksen hoitovirheestä
Epäily hoitovirheestä heräsi KYSissä, joka teki ilmoituksen Itä-Suomen aluehallintovirastolle 3.1.2025. Pihlajalinna keskeytti omana toimenpiteenään vastaavat tutkimukset kaikissa toimipisteissään.
Saatuaan lääkärikeskukselta vastauksen selvityspyyntöönsä aluehallintovirasto antoi kirjallisen päätöksen, jolla magneettikuvaukset nukutuksessa keskeytettiin Pihlajalinnan Kuopion toimipisteessä.
https://yle.fi/a/74-20209312Keski-ikäinen mies pelkäsi ahtaita paikkoja ja kuoli magneettikuvauksen jälkeen Kuopiossa – näin tapahtumat etenivät
10:08
Otkesin raportista selviää, mitä kuolemaan johtaneessa toimenpiteessä tapahtui 2. tammikuuta 2025 Pihlajalinnan lääkäriasemalla.
Keski-ikäinen mies hakeutui magneettikuvaukseen olkapääkipujen vuoksi. Hän oli loukannut olkapäänsä tapaturmassa joulukuussa 2024. Hän kärsi kovista kivuista ja oli käynyt jo kolme kertaa eri ortopedian ja traumatologian erikoislääkäreiden vastaanotolla.
Joulukuussa mies kävi kahdesti yksityisessä lääkärikeskuksessa ja molemmilla kerroilla hänelle yritettiin tehdä magneettikuvausta. Kuvaukset epäonnistuivat ahtaanpaikankammon vuoksi, vaikka potilaalle oli annettu rauhoittavia.
Ortopedi kirjoitti miehelle lähetteen Kuopion yliopistolliseen sairaalaan KYSiin, jossa magneettikuvaus tehtäisiin yleisanestesiassa. Yleisanestesia on kontrolloitu tajuttomuuden tila, jossa potilas on tiedoton ja kivuton leikkauksen ajan.
Lähete oli hyväksytty KYSissä 30. joulukuuta, mutta mies ei tiennyt sitä mennessään kolme päivää myöhemmin Pihlajalinnan yksityiselle lääkäriasemalle. Mies keskusteli käytävällä anestesialääkärin kanssa ja valitti, miten hän on joutunut jonottamaan viikkoja magneettikuvaukseen KYSiin.
Anestesialääkäri ehdotti, että magneettikuvaus voitaisiin tehdä jo samana päivänä ja että hän hoitaisi potilaan anestesian eli nukutuksen. Se sopi miehelle.
Potilas sai monta kertaa nukutusainetta
Potilas saapui läheisensä kanssa kuvaukseen ja täytti esitietolomakkeen magneettikuvausta varten. Esitiedoista ei ilmennyt asioita, joiden vuoksi toimenpidettä ei voitaisi tehdä turvallisesti.
Miehellä ei ollut säännöllistä lääkitystä vaativia sairauksia ja hänet oli aiemminkin nukutettu KYSissä.
Pihlajalinnan magneettikuvantamisyksikön henkilökunnalle tuli yllätyksenä, että potilas nukutettaisiin kuvantamisen aikana.
Toimenpiteeseen osallistui kolme röntgenhoitajaa ja anestesialääkäri. Kyseinen anestesialääkäri tuotti Pihlajalinnan anestesiapalvelun oman osakeyhtiönsä kautta ja toimi lääkärikeskuksen vastaavana anestesialääkärinä.
Potilas ohjattiin selinmakuulle. Anestesialääkäri laittoi hänelle happimaskin ja annosteli rauhoittavia ja nukutusainetta laskimoon. Kun potilas nukahti, hänelle laitettiin nielutuubi.
Potilaalle tehtiin useita kuvantamissarjoja, jotka alkoivat noin kello 15.30. Ensimmäisen sarjan aikana mies liikahti, ja anestesialääkäri antoi lisää nukutusainetta.
Anestesialääkäri antoi miehelle useita lisäannoksia nukutusainetta kuvantamisen aikana. Kuudes kuvaussarja päättyi kello 15.49. Sen aikana lääkäri antoi potilaalle vasta-ainetta, joka kumoaa nukutusaineen vaikutuksen.
Lääkäri seurasi potilasta silmämääräisesti
Anestesialääkäri istui kuvauksen ajan tuolilla potilaan jalkopäässä. Hän seurasi miehen vointia silmämääräisesti.
Anestesialääkäri kertoi Otkesin raportin laatijoille, että hän oli käynyt potilaan luona kuvaussarjojen välissä ja katsonut, että happimaski huurtuu ja rintakehä liikkuu.
Miehen elintoimintoja ei seurattu nukutuksen aikana millään muulla tavoin.
Kaksi röntgenhoitajaa oli kuvauksen ajan ohjaushuoneessa ja kolmas viereisellä käytävällä. Kun kuvaus oli ohi, kaksi hoitajaa meni hakemaan heräämöstä sänkyä ja yksi hoitajista meni potilaan luo.
Röntgenhoitaja huomasi heti, että potilaan kädet olivat menneet kalpeiksi eikä hän reagoinut puheeseen tai liikutteluun. Myös anestesialääkäri yritti herättää potilasta. Hoitaja ei löytänyt miehen pulssia.
Hoitaja alkoi elvyttää potilasta painelemalla. Toinen hoitajista lähti hakemaan hengityspaljetta ja kolmas defibrillaattoria sisääntuloaulasta.
Potilasta elvytettiin ja lopulta syke alkoi tuntua. Mies alkoi hengittää itse.
Mies kuoli teho-osastolla
Yksi röntgenhoitajista soitti hätänumeroon kello 16.02 ja ensihoito saapui paikalle 9 minuuttia myöhemmin.
Miehen läheinen saapui noutamaan häntä ja näki, että miestä siirrettiin ambulanssiin. Anestesialääkäri kertoi omaiselle, että potilaan ennuste on hyvä.
Jatkohoito aloitettiin KYSissä 16.45 teho-osastolla. Tutkimuksissa todettiin, että mies oli saanut elottomuudesta pysyviä vaurioita eikä toipuisi.
Hän kuoli teho-osastolla 7. tammikuuta 2025.
Otkesin erillisselvitys kertoo, että miehen verenkierto ja hengitysliike ovat lakanneet neljännen sarjan lopun ja kuudennen sarjan alun välisenä aikana kello 15:41–15.47.
Otkesin mukaan miehen kuolema johtui useasta syystä. Sekä anestesialääkärin mutta myös lääkäriaseman toiminnassa oli puutteita.
Pihlajalinnan lääketieteellinen johtaja Sari Riihijärvi kertoo Ylelle sähköpostitse, että yhteistyö Pihlajalinnan ja palveluntuottajana toimineen anestesialääkärin kesken on päättynyt.
En ihmettele että magneettikuvaus aiheutti ahtaanpaikan pelkoa, koska olen itsekin ollut magneettikuvauksessa siihen aikaan kun laitteissa oli yhtä vähän tilaa kuin ruumisarkussa. Nykyään uudet laitteet on avarampia eikä niihin joudu sisälle.
Anestesialääkärin toiminta on ollut monella tapaa omituista.
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Tää oli kyllä niin järkyttävä ja surullinen juttu. Aivan käsittämätöntä toimintaa.
Veljen kommentti viime keväältä
Veljen kommentti viime keväältä
[Hämärän peitossa
Kuolleen miehen veli on tapauksesta edelleen hyvin järkyttynyt. Veljen mielestä tapauksessa on ollut kyse ahneudesta ja välinpitämättömyydestä, jossa nopea rahansaanti on asetettu potilasturvallisuuden edelle.
– Ei ole tehty sitä, mitä olisi pitänyt tehdä ja mistä on maksettu rahaa, veli sanoo.
– Tämä on aivan hirveää toimintaa.
Kuolleen miehen veljen henkilöllisyys on toimituksen tiedossa. Hän ei esiinny jutussa nimellään asian arkaluontoisuuden takia.
Veljen mukaan hänellä ei ole edelleenkään tiedossa, miksi hänen veljensä alun perin nukutettiin magneettikuvaukseen. Omaisille tapauksen yksityiskohdat ovat edelleen hämärän peitossa.
Veli uskoo, että tapahtunut on johtunut siitä, että hänen veljensä on nukutettu kiireellä ilman tarvittavia turvatoimenpiteitä, eikä häntä ole hoidettu asianmukaisesti.
– Vaikka se ei tuo veljeäni enää takaisin, toivon, että joku tästä oikeasti joutuisi vastuuseenkin.
– Ei ole pieni juttu, että nuori ihminen kuolee ja lapsi jää ilman isää. Tällaista ei saa tapahtua enää kenellekään.
Iltalehti kertoi aikaisemmin, että miestä jäi kaipaamaan muiden omaisten lisäksi tämän 12-vuotias poika.
”Jääkylmä” puhelu
Hän kertoo saaneensa kyseiseltä yksityiseltä lääkärikeskukselta puhelun, jossa hänelle sanottiin, että tapauksessa kaikki oli tehty oikein. Veli kuvailee puhelun sävyä ”jääkylmäksi”.
– Jos ihminen kuolee magneettikuvauksessa, silloin ei ole tehty asioita oikein, veli sanoo.
– Tämä on pöyristyttävä asia. Ei tätä voi vain lakaista pöydän alle.]
https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/cad1 ... f3f624d7bc
kanssa viime vuodelta
https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/db7b ... 43ffe99363Miehen entinen puoliso kertoo itsekin olevansa tilanteesta järkyttynyt. 7. tammikuuta kuolleen miehen hautajaisia ei ole vielä järjestetty, sillä tilanteen selvittäminen on yhä kesken. Isänsä menettäneen pojan äiti kertoo, että 12-vuotiaan on vaikea käsittää tapahtunutta.
– Ehkä tilanne konkretisoituu, kun saamme haudattua hänet. Arkku voi auttaa tilanteen käsittämisessä, hän arvelee.
Yllättävästä suru-uutisesta kertoo myös tapa, jolla isän kuolema selvisi lapselle.
– Pojan piti perjantaina mennä isänsä luokse viikonlopuksi. Hän yritti soittaa isälleen, että moneltako voin tulla ja onko hän moneen töissä. Hän ei kuitenkaan vastannut puhelimeen, äiti kertoo.
Myöhemmin miehen uusi puoliso soitti ja kertoi, mitä oli tapahtunut.
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Huhhuh
https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/16fb ... 3d9868aceeUskomaton määrä puutteita
Tästä eteenpäin tutkimusraportti on uskomatonta luettavaa. Listattujen puutteiden määrä on lähes käsittämätön.
Anestesialääkäri teki päätöksen kuvauksesta neuvottelematta potilaan oman hoitavan lääkärin kanssa. Hänellä ei ollut valtuuksia muuttaa aiempaa hoitosuunnitelmaa.
Ennen toimenpidettä lääkäri selvitti potilaan terveystietoja haastattelemalla häntä ja tarkistamalla vanhat merkinnät tietokoneelta. Koska tilanne eteni ohi normaalien käytäntöjen, potilas ei täyttänyt tavallista esitietolomaketta, jonka avulla toimenpiteen turvallisuus varmistetaan.
Lääkäriltä jäi huomaamatta esimerkiksi aiemmissa potilaskertomustiedoissa ollut tieto, jonka perusteella potilaalla oli kohonnut riski sille, ettei ilmatie pysy avoimena anestesiassa. Toimenpidettä ei todennäköisesti olisi tehty kyseisessä lääkärikeskuksessa, jos riskit olisivat olleet tiedossa.
Lääkäri huomasi potilaan liikkuvan kuvauksen aikana, joten hän annosteli tälle lisää nukutusainetta. Lääkettä annettiin kuitenkin huomattavasti enemmän kuin kevytnukutus olisi vaatinut, ja potilas vaipui syvään nukutukseen. Tällaisessa tilassa potilaan hengitystä olisi pitänyt avustaa ja turvata, ja elintoimintoja olisi pitänyt monitoroida.
Yksityisellä klinikalla ei ollut tarvittavia laitteita potilaan seurantaan nukutuksen aikana. Lääkäri seurasi potilaan tilaa vain katseellaan ilman mittalaitteita.
Mies sai operaation aikana happimaskista liian vähän happea, koska laitteen ilmavirtaus oli säädetty liian heikoksi. Kun virtaus on liian pieni, vaarallinen hiilidioksidi ei pääse poistumaan kehosta uloshengityksen mukana. Samalla potilaan hengittämä ilma sisälsi tilanteeseen nähden liian vähän happea, mikä aiheutti hänelle hapenpuutteen.
Koska valvontalaitteet puuttuivat, kukaan ei huomannut potilaan voinnin heikkenemistä ajoissa. Vasta kuvauksen päätyttyä huomattiin, että potilas oli eloton.
Vakaviin hätätilanteisiin ei oltu varauduttu. Lääkärillä ei ollut mukanaan hätävarusteita, koska yksikössä oli valmistauduttu hoitamaan vain allergisia reaktioita. Välineitä jouduttiin hakemaan kaukaa.
Tilannetta vaikeutti se, että anestesialääkäri vastasi hoidosta yksin. Paikalla olleet hoitajat olivat röntgenhoitajia, joilla ei ollut koulutusta nukutuspotilaiden hoitoon. Myös henkilökunnan ensiapukoulutus oli puutteellista.
Lisäksi isokokoisen potilaan siirtäminen pois magneettikuvauslaitteesta elvytystä varten oli vaikeaa, sillä nostolakana ja sänky puuttuivat. Lisäksi haetut hätälaitteet eivät sopineet käytettäväksi magneettikuvaushuoneessa. Kaikki ongelmat yhdessä viivästyttivät miehen elvyttämistä.
Miestä alettiin elvyttää. Hänen sydämensä saatiin lääkkeillä käyntiin ja hänet siirrettiin tehohoitoon, mutta hän menehtyi myöhemmin Kuopion Yliopistollisen sairaalan teho-osastolla hapenpuutteen aiheuttamiin vaurioihin.
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Jäi vaivaamaan miten on mahdollista, että anestesialääkäri sekä antaa liikaa nukutusainetta että liian vähän happea. Kaksi noin vakavaa virhettä samaan aikaan ja juuri kun ei ole mitään seurantalaitteita eikä edes olla leikkaussalissa. Missä kulkee kuolemantuottamuksen ja murhan raja anestesialääkärillä.
Tuli mieleen jopa Ylen muita rikoksia käsitelleestä jutusta:
Tuli mieleen jopa Ylen muita rikoksia käsitelleestä jutusta:
https://yle.fi/a/74-20153757Edesmennyt kriminologi Martti Lehti on arvioinut, että Suomen tehokkaassa kuolemansyyntutkintajärjestelmässä on aukko tämän rikoslajin kohdalla. Lehden mielestä oli mahdollista, että terveydenhuollossa tehtyjä murhia on jäänyt ja jää paljastumatta.
- Oikeus ennen kaikkea
- James Bond (Daniel Graig)
- Viestit: 17408
- Liittynyt: Ti Maalis 30, 2021 2:48 pm
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Tähän se voi johtaa kun teetetään näitä vaativanpiakin tutkimuksia yksityisillä toimijoilla, joilla kuitenkaan ei ole asianmukaista varustusta ja riittävän pätevää henkilökuntaa.
Yksityisten toiminta perustuu siihen, että poimitaan rusinat pullasta eli hoidataan kaikki helpoimmat tapaukset minimihenkilökunnalla.
Toiminta-ajatushan on niinkuin kaikilla yrityksillä, tuottaa omistajilleen mahdollisimman paljon voittoa.
Tässäkin tapauksessa olisi pitänyt silloin kun, huomattiin millainen potilas on kyseessä, luopua nöyrästi toimenpiteestä ja passittaa takaisin julkiselle.
Toivottavasti tästä täysin turhasta kuolemasta nyt opittiin jotain!
Yksityisten toiminta perustuu siihen, että poimitaan rusinat pullasta eli hoidataan kaikki helpoimmat tapaukset minimihenkilökunnalla.
Toiminta-ajatushan on niinkuin kaikilla yrityksillä, tuottaa omistajilleen mahdollisimman paljon voittoa.
Tässäkin tapauksessa olisi pitänyt silloin kun, huomattiin millainen potilas on kyseessä, luopua nöyrästi toimenpiteestä ja passittaa takaisin julkiselle.
Toivottavasti tästä täysin turhasta kuolemasta nyt opittiin jotain!
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Suomalainen hyvinvointiyhteiskunta oli aikoinaan kultaa ja erittäin hyvässä maineessa. Viime aikoina julkisuuteen tulleet tapaukset ovat erittäin ikäviä. Mielestäni kyse ei ole pelkästään henkilöstövajeesta tai resurssiongelmasta.
Onko meillä käsissämme isompi rakenteellinen ongelma? Miten lähtisitte ratkaisemaan tätä, jotta Suomessa voisi hyvillä mielin mennä sairaalaan tai muuhun hoitolaitokseen?
Onko meillä käsissämme isompi rakenteellinen ongelma? Miten lähtisitte ratkaisemaan tätä, jotta Suomessa voisi hyvillä mielin mennä sairaalaan tai muuhun hoitolaitokseen?
-
phonyjoker
- Neuvoja-Jack
- Viestit: 533
- Liittynyt: Pe Joulu 14, 2018 8:21 pm
Re: Potilas kuoli, kun hänet nukutettiin magneettikuvauksessa
Aiheesta taitaa olla kaksi kejua. viewtopic.php?t=44604
Anestesiaan liittyy aina riskejä, mutta niistä harvoin mainitaan. Potilaalla voi olla esim. jokin peruskuntoa alentava sairaus, jota ei ole diagnosoitu ja hänet nukutetaan "perusterveenä". Isoimmissa sairaaloissa näihin usein varauduttu ja kaikkia ruumiintoimintoja valvotaan tarkasti nukutuksen yhteydessä. Näissä lääkärit ja kirurgit kohdanneet kaikenlaista, mutta pienemmissä taloissa, psykiatrisissa tai yksityisissä sairaaloissa voi isot ongelmat tulla yllätyksenä. Kävin itse vasta leikkauksessa ja keuhkot ovat surkeessa kunnossa niin oikeesti hirvitti mitä tuleman pitää. Oksensin limaa leikkauksen jälkeen, mutta heräsin.
Anestesiaan liittyy aina riskejä, mutta niistä harvoin mainitaan. Potilaalla voi olla esim. jokin peruskuntoa alentava sairaus, jota ei ole diagnosoitu ja hänet nukutetaan "perusterveenä". Isoimmissa sairaaloissa näihin usein varauduttu ja kaikkia ruumiintoimintoja valvotaan tarkasti nukutuksen yhteydessä. Näissä lääkärit ja kirurgit kohdanneet kaikenlaista, mutta pienemmissä taloissa, psykiatrisissa tai yksityisissä sairaaloissa voi isot ongelmat tulla yllätyksenä. Kävin itse vasta leikkauksessa ja keuhkot ovat surkeessa kunnossa niin oikeesti hirvitti mitä tuleman pitää. Oksensin limaa leikkauksen jälkeen, mutta heräsin.
Re: Mies meni rutiinitoimenpiteeseen Pohjois-Savossa – Kuoli
Mies kuoli magneettikuvauksessa – Yle: Anestesialääkäriä epäillään rikoksesta
Ylen saamien tietojen mukaan anestesialääkäriä epäillään kuolemantuottamuksesta tammikuussa 2025 magneettikuvauksessa kuolleen miehen tapauksessa.
Magneettikoneen ohjaus- ja valvontapiste kohtalokkaalla lääkäriasemalla. Ruudut sumennettu. Otkes
Tekijän kuva
Sirri Rimppi
Eilen klo 18:21
Poliisi epäilee anestesialääkäriä kuolemantuottamuksesta Kuopiossa tapahtuneen magneettikuvauskuoleman yhteydessä, Yle uutisoi.
Keski-ikäinen mies menehtyi tammikuussa 2025 magneettikuvauksen yhteydessä Pihlajalinnan yksityisellä lääkäriasemalla. Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) suoritti tapauksesta tutkinnan, jossa paljastui puutteita lääkärikeskuksen omavalvonnassa ja riskienhallinnassa. Myös anestesiasta huolehtineen lääkärin toiminnassa havaittiin selviä puutteita.
Lue myösOtkes magneettikuvauskuolemasta: Nämä puutteet paljastuivat tutkinnassa
Poliisin mukaan tapauksessa ei ole anestesialääkärin lisäksi muita epäiltyjä. Lääkäri tarjosi palvelujaan Pihlajalinnalle, eikä lääkärikeskusta tai sen työntekijöitä epäillä tällä hetkellä tapahtumiin liittyvistä rikoksista.
Ylen tietojen mukaan lääkärillä on voimassa olevat luvat tarjota anestesian erikoislääkärin palveluita. Tällä hetkellä Lupa- ja valvontavirastossa ei ole vireillä lääkäriä tai hänen yritystään koskevia valvonta-asioita.
Tästä on kyse
Mies hakeutui Pihlajalinnaan hoitoon olkapään kivun takia. Tilannetta arvioimaan kutsuttu anestesialääkäri ehdotti magneettikuvausta, joka tehtäisiin kevytnukutuksessa. Anestesialääkäri oli ulkopuolinen palveluntarjoaja, eikä vastannut potilaan hoidosta, mutta teki kuvauspäätöksen keskustelematta potilasta hoitavan lääkärin kanssa.
Otkesin selvityksen mukaan anestesialääkäri poikkesi leikkaussalin ulkopuolella annettavan anestesian turvallisen toteuttamisen kansallisista suosituksista. Lääkäri ei ollut huomannut, että potilaalla oli kohonnut riski siihen, ettei ilmatie pysy avoimena.
Otkesin mukaan magneettikuvauksen aikana potilaalle annettiin anestesia-ainetta paljon enemmän kuin kevytnukutus olisi vaatinut.
Koska lääkärikeskuksessa ei ollut tarvittavia valvontalaitteita ja potilaan vointia valvottiin silmämääräisesti, potilaan havaittiin olevan eloton vasta, kun kuvaus päättyi. Mies kuoli hapenpuutteesta johtuneisiin aivovammoihin.
Poliisin esitutkinta on yhä kesken. Tutkinnanjohtaja Tiina Borg vahvistaa Ylelle, että asia pyritään viemään syyteharkintaan kuun loppuun mennessä.
Tapauksen myötä Otkes myös suositteli, että Terveyden ja hyvinvoinninlaitos kerää tietoa yksityisen terveydenhuollon toimenpiteistä nykyistä järjestelmällisemmin.
https://www.iltalehti.fi/kotimaa/a/3805 ... 2423a760aa
Re: Mies meni rutiinitoimenpiteeseen Pohjois-Savossa – Kuoli
Olen ollut magneettikuvauksessa HUS:ssa
useita kertoja aikana jolloin painoin 160 kg mikä lyhyelle miehelle on paljon. Nyt olen lihavuusleikkauksen jälkeen laihtunut 80 kg.
Juuri ja juuri mahduin sylinteriin eikä liikkumisvaraa ollut lainkaan. Ei milliäkään koska putki puristi minua joka puolelta. Itse en onnekseni pode ahtaanpaikankammoa mutta taatusti sellainen henkilö olisi todella kauhuissaan. Vaikka päässä oli kuulokkeet, joihin soitettiin mukanani tuomaa CD:tä, kuului pauke melkoisena metelinä, joka taatusti aiheuttaisi lisää pakokauhua.
Toivottavasti kukaan ei nyt ala pelkäämään nagneettikuvausta. Kädessä on nappi tai kumipallo jota painamalla tai puristamalla kuvaus keskeytetään ja kysyyään vointia. Niinikään kertovat kuvauksen kulusta kun kukin kuvausjakso päättyy ja kysyvät vointia. Vetävät välillä myös ulos putkesta tarvittaessa.
useita kertoja aikana jolloin painoin 160 kg mikä lyhyelle miehelle on paljon. Nyt olen lihavuusleikkauksen jälkeen laihtunut 80 kg.
Juuri ja juuri mahduin sylinteriin eikä liikkumisvaraa ollut lainkaan. Ei milliäkään koska putki puristi minua joka puolelta. Itse en onnekseni pode ahtaanpaikankammoa mutta taatusti sellainen henkilö olisi todella kauhuissaan. Vaikka päässä oli kuulokkeet, joihin soitettiin mukanani tuomaa CD:tä, kuului pauke melkoisena metelinä, joka taatusti aiheuttaisi lisää pakokauhua.
Toivottavasti kukaan ei nyt ala pelkäämään nagneettikuvausta. Kädessä on nappi tai kumipallo jota painamalla tai puristamalla kuvaus keskeytetään ja kysyyään vointia. Niinikään kertovat kuvauksen kulusta kun kukin kuvausjakso päättyy ja kysyvät vointia. Vetävät välillä myös ulos putkesta tarvittaessa.