Kohtalokas muovivasara
Pertti Mustonen, rikosylikonstaapeli, Turku.
Sasu oli täyttänyt hiljattain kaksi vuotta. Hän eli ihmiselämän ensimmäistä uhmakasta vaihettaan. Suomen kesä vuonna 1996 näytti juuri parhaan, lämpimän puolensa. Sasu oli palannut äitinsä kanssa kyläreissulta illansuussa. Illan piti olla perheen normaali koti-ilta. Vanhempien mielestä nyt, jos koskaan, Sasun oli parasta päästä eroon hautovista vai poista. Sasulla itsellään vaikutti olevan omat suunnitelmansa illan ohjelmasta. Potalla istuminen tuntui pelkältä ajan haaskaukselta. Olkoot, ajatteli äiti ja antoi Sasun juosta olohuoneessa ilman housuja. Sasun äiti teki keittiössä kotiaskareitaan ja isä hikoili olohuoneen lattialla TV:tä katsellen. Sitten keittiössä äidinvaistot heräsivät - Sasu oli ollut liian kauan hiljaa! Nyt olohuoneen lattialla täytyi olla lammikko. Mutta ei. Äiti havaitsi lapsensa olevan olohuoneen nurkassa luonnottomassa kaarevassa asennossa. Äiti tempaisi lapsen syliinsä ja totesi, että lapsi päästeli oksentamista muistuttavia ääniä. Kun lapsen voimakas kouristelu jatkui, vanhemmat tajusivat lapsensa olevan menehtymässä heille täy sin käsittämättömästä syystä. Isä tilasi ambulanssin. Odottajasta lyhytkin aika tuntui pitkältä. Auton mu kana tulleet ensihoitajat ryhtyivät välittömästi elvyttämään lasta. Elvytys jatkui ambulanssissa ja vielä yli tunnin ajan keskussairaalan lastenpoliklinikalla. Tällöin nuorehkon naislääkärin raskas tehtävä oli ilmoittaa vanhemmille, että Sasun hyväksi ei ollut enää mitään tehtävissä. Tieto löi Sasun vanhempiin salaman lailla. He olivat jo kerran kokeneet ainokaisen lapsen menetyksen lapsen sairauden vuoksi. Miksi nyt sama toistui? Mitä oikein Sasulle tapahtui?
Sähköisku
Kuoleman todennut lastenlääkäri oli havainnut Sasun vasemmassa kyynärvarressa kaksi haavaumaa. Näistä ja Sasun oireista hän saattoi epäillä, että Sasu oli joutunut sähkötapaturman uhriksi. Lääkäri il moitti velvollisuutensa mukaisesti tapahtumasta Turun poliisin päivystykseen. Päivystyksestä lähti rikospoliisin partio ottamaan esitietoja tapahtumasta. Myöhemmin samana iltana rikospoliisin tekninen tutkija kävi tutustumassa perheen kotona tapahtuma paikkaan. Tutkimuskeskuksesta ei löytynyt yleismittaria, mutta löytyipä sentään vaihekynä. Sen avulla tehty tutkimus osoitti vääjäämättömästi, että perheen suurikokoisen, metallisen jalkalampun runko oli jännitteellinen. Tutkija havaitsi, että lampun läheisyydessä sohvan päädyn takana oli muovinen vasara aivan lämpöpatterin alapuolella. Tutkija teki päätelmän, että alaruumis paljaana ollut lapsi oli koskettanut jaloillaan lattiavalaisimen metallista jalkaosaa ja samalla osunut muovivasaraan kurkotellessaan kädellään lämpöpatteriin ja saanut kohtalokkaan sähköiskun.
Tapauksen poliisitutkinta käynnistyi onnettomuusvalaisimen ottamisella poliisin haltuun ja kuolleen lapsen oikeuslääketieteellisellä tutkimuksella. Vainajan ulkotarkastuksessa oikeuslääkäri vakuuttui siitä, että vainajan vasemmassa kämmenselässä ja kyynärvarressa olevat haavat olivat ilmeisiä virtamerkkejä. Mikroskooppisessa tutkimuksessa löytyi kudoksista sähköpalovammaan sopiva muutos. Oikeuslääkärin mukaan sähkövirta oli ilmeisesti kulkenut lapsen oikeasta jalasta sydämen kautta vasempaan käteen, ja sähköisku oli aiheuttanut lapsen elintoimintojen pysähtymisen. Oikeuslääkärin mukaan iholla oleva virtamerkki syntyi maadoittuvaan ihonosaan eli tässä tapauksessa käteen, kun se kosketti lämpöpatteria.
Valaisimen tutkiminen
Onnettomuus valaisimen tarkastelussa ilmeni, että lampun pistotulppaa oli vuoltu niin, että tulpan sai työnnetyksi myös maadoitettuun pistorasiaan. Lisäksi todettiin, että valaisimen runko tuli jännitteeliseksi vain, kun tulppa oli toisin päin. Kun se käännettiin ympäri, runko ei enää ollutkaan jännitteellinen. Lamppu kuljetettiin Helsinkiin tarkempiin tutkimuksiin. Sieltä tullut ensimmäinen hätäinen kommentti kertoi onnettomuuden syyksi juuri pistotulpan vuolemisen.
Asian varsinaisia tutkijoita tämä toteamus ei kuitenkaan tyydyttänyt, ja tutkijat kehottivat etsimään myös muita mahdollisuuksia. Jonkin ajan kuluttua saatiinkin uutta tietoa, jonka mukaan valaisimen kolmesta valaisinvarresta yhdessä oli todettu sähkövuoto. Valaisin siirtyi tämän jälkeen standardisoimisoikeudet saaneen yhtiön lisätutkimuksiin.
Valaisimen sähkövuodon vuoksi oli syytä epäillä, että lamppu oli vahingoittunut jonkin tapaturman seurauksena tai että lampussa oli jokin rakenteellinen vika. Lampun omistajien puhuttelussa kävi ilmi, että he olivat vuolleet pistotulpan. Edelleen kävi ilmi, että Sasu oli hieman yli vuoden vanhana kaatanut raskaan lampun lattialle. Lampusta oli särky nyt tällöin yksi valaisinkupu. Rikkoutuneen kuvun tilalle oli pian hankittu uusi. Vanhemmat kielsivät tehneensä mitään muita korjauksia lamppuun ja he kertoivat, ettei valaisimeen heidän mielestään ollut tullut muita vaurioita. Lampun tarkastelussa yksi valaisin varsista vaikutti kuitenkin hiukan taipuneelta.
Valmistaja etsitään
Sähköturvallisuusasioita Suomessa oli aikaisemmin hoitanut Sähkötarkastuskeskus. Suomen liittymisestä EU:iin oli aiheutunut tarkastuskäytännön yhtenäistäminen EU-maissa, joten Sähkötarkastuskeskus oli jouduttu lakkauttamaan. Sähkötarkastuskeskuksen viranomaistehtävät olivat siirtyneet perustetulle Turvatekniikan keskukselle. Heti tapahtuman ilmettyä tutkijat ottivat yhteyttä Turvatekniikan keskukseen. Yhteydenotossa sovittiin, että mikäli tarvetta ilmenee, Turvatekniikan keskus ryhtyy välittömästi toimenpiteisiin yleisön varoittamiseksi.
Onnettomuuslampusta ei löytynyt ainuttakaan määräysten mukaista tarraa, joista olisi ilmennyt valmistaja, Sähkötarkastuskeskuksen hyväksymismerkintä tai valaisimen maksimiteho. Koska lampun valmistusvika alkoi vaikuttaa hyvin mahdolliselta, käynnistettiin valmistajan etsintä.
Alan asiantuntijoiden puhuttelussa päädyttiin kolmeen kotimaiseen valmistajaan, joiden joukosta onnettomuuslampun tekijän oli määrä löytyä. Selvitystä vaikeutti se, että yksi näistä valmistajista oli lopettanut toimintansa konkurssiin. Näistä kolmesta todennäköisimmäksi vaihtoehdoksi nousi yhden miehen turkulainen valaisintehdas, Turun Laatulamppu Ky. Onnettomuuslampun pariskunta oli hankkinut häälahjaksi saamallaan lahjakortilla keväällä 1993 eräästä turkulaisesta valaisinliikkeestä. Siellä kyseinen lamppu oli ollut useiden vuosien ajan myynnissä. Pariskunnan mukaan lampussa ei ollut aikaisemmin mainittuja tarroja ostohetkellä. Lampun myynyt liike ei enää pystynyt olemaan varma, mistä kyseinen uniikkikappale oli vuosia sitten ostettu myyntiin. Turun Laatulamppu Ky:n omistaja ei pystynyt olemaan valokuvan perusteella varma, että lamppu olisi ollut hänen omaa käsityötään. Hän arveli kuitenkin, että lamppu saattaa olla hänen valmistamansa. Samalla hän arvioi, että hän oli aloittanut onnettomuuslampun tyyppisen valaisinsarjan valmistuksen vuonna 1985. Vastaavien ulkomaisten valaisinten alhaiset hinnat olivat tehneet melko pian sarjan valmistuksen kannattomattomaksi. Myöhemmin, vuoden 1990 tietämissä hän oli kuitenkin tehnyt jäljelle jääneistä osista sarjan viimeiset valaisimet. Kaikkiaan hän arvioi valmistaneensa tätä sarjaa 10–15 valaisinta.
Yleisöä varoitetaan
Turvatekniikan keskus oli päättänyt ryhtyä ilmoituskampanjaan varoittaakseen yleisöä mahdollisesti samanlaisista vaarallisista lampuista. Onnettomuusvalaisimen kuva ja varoitusteksti julkaistiin useimmissa suomalaisissa sanomalehdissä. Pian tämän jälkeen räjähtikin julkisuuteen uutinen kaikkien tiedotusvälineiden kautta, että vaaralliset valaisimet olivat Turun Laatulamppu Ky:n valmistetta. Tapausta tutkivat poliisit epäilivät ensin uutisvuotoa, koska tutkinnanjohtaja ei ollut voinut tiedottaa vasta oletusasteella olevista epäilyistä. Soitto Turvatekniikan keskukseen selvitti tilanteen. Helsingistä oli löytynyt toinen, täysin samanlainen valaisin, jossa todettiin jännitevuoto. Kenttätarkastaja oli löytänyt tästä valaisimesta kaikki määräysten mukaiset tarrat, myös valmistajasta, Turun Laatulamppu Kyistä kertovan tarran.
Turun Laatulamppu Ky:n omistajaa kuulusteltiin ensimmäisen kerran pikku-Sasun kuolemantuottamuksesta. Erittäin pitkään alalla toiminut liikkeen harjoittaja piti täysin mahdottomana, että kuolema olisi voinut olla seurausta hänen huolimattomuudestaan. Itse asiassa hän kertoi olevansa täysin varma, että onnettomuuden oli aiheuttanut jokin ulkopuolinen tekijä, samoin hän kertoi uskovansa tilanteen olevan toisen pintajännitteellisen lampun kohdalla. Valmistajalta saatiin erittäin hyvää tietoa ja materiaalia lähes kymmenen vuotta sitten onnettomuusvalaisimen valmistushetkellä voimassa olleista valmistusnormeista.
Sähkötarkastuskeskuksen toiminnan loppumisesta johtuen luotettavaa tietoa vallinneista normeista tuntui olevan vaikeaa hankkia.
Missä vika?
Asiaa tutkivat poliisit olivat saaneet onnettomuusvalaisimesta pyytämänsä asiantuntijalausunnot. Niiden sisältö ei kuitenkaan täysin tyydyttänyt tutkijoita. Onnettomuuslampun neitseellinen tila oli myös murrettu tutkimuksissa eikä sitä enää uskottu voitavan tutkia uudelleen luotettavasti. Jutun taktisten ja teknisten tutkijoiden yhteisellä päätöksellä päädyttiin ehdottamaan valaisinten valmistajalle, että Helsingistä löytynyt pintajännitteellinen lamppu avattaisiin strategisista paikoista sahaamalla auki ja samalla avausvaiheet tallennettaisiin valokuvaamalla. Menettely sopi hyvin valmistajalle, ja hän lupautui saattamaan tämän lampun alkuperäistä vastaavaan kuntoon. Helsingistä löytynyt, viallinen lamppu oli todettu myös määräysten vastaiseksi. Lampussa oli litteä niin sanottu eurotulppa, joka oli kielletty maadoittamattomissa 0-luokan valaisimisissa. Turun Laatulamppu Kyin omistaja kielsi asentaneensa lamppuun väärää pistotulppaa. Tutkimuksissa tälle asialle löydettiin luotettava selitys. Kyseinen lamppu oli ostettu vasta perustetusta valaisinmyymälästä. Juuri alalla aloittanut omistaja ei ollut käsittänyt tekevänsä väärin, kun hän oli vaihtanut erään toisen lamppua havitelleen asiakkaan pyynnöstä siihen monikäyttöisemmän pistotulpan.
Tavallaan kohtalon ivaa oli, että kyseiset lamput olisi ollut mahdollista alun perin rakentaa turvallisiksi eli kaksoissuojatuiksi valaisimiksi. Pienet valaisinvalmistajat eivät kuitenkaan saaneet näin tehdä, koska heille myönnetyt sisustusvalaisin- eli sivaoikeudet estivät heitä näin tekemästä. Siirrettävät, maadoittamattomat valaisimet oli tehtävä huonompaan suojausluokkaan eli luokkaan 0. Sen jälkeen, kun molemmat valaisimet oli noudettu Turkuun, tutkimuksissa seurasi jännittävä vaihe. Turun Laatulamppu Ky:n verstaalla sahattiin auki vuorotellen jokaisen kolmen valaisinvarren pää neitseellisessä tilassa olleesta lampusta. Kunkin sahauksen jälkeen tilanne dokumentoitiin valokuvaamalla. Ensimmäisen valaisinvarren päässä todettiin sisällä kulkeneiden johtimien eristeiden rikkoutuminen ja johtimen säikeet olivat näkyvissä. Toisen valaisin- varren päässä todettiin kaikki olevan kunnossa, mutta kolmannessa päässä todettiin johtimen eristeissä selvät painaumat. Samalla selvisi myös koko totuus kaikessa yksinkertaisuudessaan. Valaisinvarren pää hän juottamalla kiinnitettyyn, sivureiälliseen hoikkiin oli kiertämällä liitetty pieni osa eli kierreputki. Tämä kierreputki oli päässyt porautumaan liian syvälle valaisinvarren päässä olevaan hoikkiin. Holkeissa oli ollut normaalisti porautumisen estävä kaulus, mutta tämän valaisimen kahdesta holkista kaulus puuttui. Kauluksen sijasta kierre jatkui holkin sisään.
Edellä kuvattu operaatio tehtiin myös onnettomuuslampulle poliisin omissa tiloissa. Lampun kaikissa valaisinvarsissa todettiin kierreputken porautuminen liian syvälle holkin sisään. Kaikissa valaisinvarsissa johtimissa oli painumajäljet, mutta vain yhdessä johtimen eriste oli rikkoutunut. Johtimien eristeitä tutkittaessa ilmeni, että eristeet olivat selvästi kovettuneet ja niihin oli helppo tehdä pysyvä jälki esimerkiksi kynnellä. Toisaalta eristeiden ei alun perinkään ole ollut määrä kestää johtoihin kohdistuvaa ulkopuolista rasitusta. Täten johtimien valmistaja ei voinut olla vastuussa vahingosta.
Asiantuntijalausunnoissa vian syntymistä katsottiin edesauttaneen kierreputken reunan terävyys. Koska valaisimen valmistusaikaan kaikkia myöhemmin käytössä olleita muoviosia ei ollut vielä saatavilla, putkimallisten komponenttien suukohdista oli tapana poistaa sisäreunan terävyys laajentamalla reiän suuta reikää suuremmalla poranterällä. Ammattikielessä työvaihetta nimitettiin brotsaamiseksi. Tämä työvaihe terävöitti luonnollisesti putken ulkoreunan. Sen ei pitänyt kuitenkaan missään kohdassa joutua kosketuksiin johdinten kanssa.
Uudessa kuulustelussa onnettomuuslampun valmistajan kanssa käytiin vaihe vaiheelta läpi valmistusprosessi kaikkine yksityiskohtineen. Valmistaja kertoi käyttämiensä komponenttien olleen italialaisvalmistetta. Hän kertoi havainneensa komponenteissa melko usein laatuvaihtelua, jonka hän arveli johtuvan työstökoneiden huonosta säädöstä ja käytettyjen työkalujen kulumisesta. Koska liian syvälle porautuneita kierreputkia löytyi koko ajan lisää vastaavista valaisimista, valmistaja arveli holkkierässä olleen melkoisen määrän viallisia holkkeja, joista puuttui liian syvään porautumisen estävä kaulus.
Työprosessissa kierreputki kierrettiin paikoilleen sivureiälliseen holkkiin sormin. Valmistaja kertoi kiertäneensä elämänsä aikana kymmeniä tuhansia samantyyppisiä kierreputkia. Koska viallisista holkeista puuttui kaulus ja putki kiertyi helposti hoikin sisälle, ei valmistaja kertomansa mukaan ollut huomannut putken kiertymistä muutamia kierroksia normaalia enempää. Edelleen kun kierreputki kiinnitettiin kruunukeskiöön avaimella mutteria kiristämällä, kierreputki oli saattanut kiertyä hieman sisälle, vaikka normaalisti näin ei tapahtunut. Nyt työvaiheen päätyttyä johdon eriste oli jäänyt kierreputken terävän reunan painamaksi. Työprosessin päätteeksi valmistaja kertoi tarkastaneensa jokaisen lampun suurella jännitteellä toimivalla läpilyöntimittarilla. Minkään kyseisen lampputyypin valaisimissa hän ei ollut havainnut vikaa lopputarkastuksessa.
Ilmeiseksi kävikin, että eristeen repeytyminen oli tapahtunut ehkä vuosia myöhemmin rasitukseen joutuneen johtimen eristeiden kovettumisesta johtuen. Onnettomuuslampun eristeen repeytyminen oli tapahtunut mahdollisesti jo silloin, kun lamppu oli vielä valaisinliikkeessä myymättä. Sasun äiti oli saanut lampun luona voimakkaita sähkötuntemuksia pian lampun ostamisen jälkeen. Tapaus oli sattunut siten, että hän oli paahtanut leipää leivänpaahtimella lampun jalan vierellä, ja taittuessaan leivänpaahtimeen, hän oli saanut paahtimesta käsiinsä voimakkaan sähkötuntemuksen. Pariskunta oli epäillyt tapahtuman jälkeen leivänpaahtimen viallisuutta, mutta laite oli jäänyt viemättä tarkastettavaksi. Asian tuntijoiden mukaan sähkötuntemus kuuluikin tuntua aina maadoittumispuolella. Tämä tapahtuma viittasi vahvasti siihen, että lampun runko oli jo tuolloin ollut jännitteellinen. Kaikkiaan lähes puolet samaan sarjaan kuuluneista, löydetyistä valaisimista osoittautui osittain tai kokonaan pintajännitteellisiksi. Onnettomuusvalaisimesta puuttuvien tarrojen selitykseksi arveltiin tarraliimojen heikkoutta. Valaisimia myyvistä liikkeistä kerrottiin olevan tavallista, että tarroja putosi myynnissä olevista lampuista.
Onko viallisia valaisimia enemmänkin?
Turvatekniikan keskus teki omalla sarallaan arvo kasta työtä etsiessään ilmoituskampanjallaan onnettomuustyypin valaisimia. Kenttätarkastajat kävivät kodeissa eri puolilla Suomea toteamassa samaa tyyppiä olevien valaisimien kunnon sekä lukuisien muiden, omistajissaan epäilyksiä herättäneiden valaisimien kunnon. Turvatekniikan keskus onnistui toiminnallaan varmuudella ehkäisemään useita totaalisia vaaratilanteita. Toiminnan tarkoituksena oli, että Sasun kohtalo ei saanut toistua.
Vastuukysymys
Mikäli Sasun kuoleman aiheuttaneen tapahtumaketjun oikeudellinen arvio olisi tehty pelkästään hankittujen asiantuntijalausuntojen perusteella, valaisimen valmistajan syyllisyysarvio olisi tehty aivan eri perusteilla kuin se nyt poliisin omien tutkimusten jälkeen tapahtui. Asiantuntijalausunnoissa viitattiin useisiin poikkeamiin standardin vaatimuksista. Millään niillä, sen enempää kuin pistotulpan vuolemisellakaan, ei ollut ratkaisevaa merkitystä onnettomuuden syntymiselle. Erityisesti lausunnoissa korostettiin kierreputkien terävän reunan merkitystä. Mikäli valmistuksessa käytetyt komponentit eivät olisi olleet viallisia, kierreputken terävä ulkoreuna olisi vastannut holkin metallikaulusta eikä se olisi joutunut lainkaan puristukseen johdon eristyksen kanssa. Jälkikäteen voidaan karrikoiden sanoa, että maalaisjärki ja rautasaha löivät selkeästi asiantuntijoiden useina pitkinä lukuvuosina hankkiman sähköteknisen tietämyksen.
Tapaturman poliisitutkinta työllisti päätutkijan kokonaan noin kahdeksi kuukaudeksi. Tutkinta voitiin päättää tyytyväisissä tunnelmissa, koska onnettomuuden tapahtumaketju oli saatu aukottomasti ja luotettavasti selvitetyksi. Valmistunut pöytäkirja lähetettiin tämän jälkeen syyttäjälle. Perusteellisen harkinnan jälkeen syyttäjä päätti olla nostamatta syytettä valaisimen valmistajaa kohtaan Sasun kuoleman aiheuttamisesta. Hän perusteli päätöstään keskeisesti sillä, että valaisimen valmistajalla ei ollut tosiasiassa edes mahdollisuutta havaita holkin sisällä ollutta, poikkeuksellista kierteen jatkumista. Virheen poikkeuksellisuudesta johtuen, ei voitu edes edellyttää, että virhe olisi pitänyt havaita. Syyttäjä katsoi jääneen näyttämättä, että valmistaja olisi menetellyt huolimattomasti, eli hän ei näin ollut voinut syyllistyä tuottamukselliseen rikokseen.
Päätös sinetöi myös tuotevastuulain mukaiset korvauskysymykset. Valmistaja vapautui kaikista häneen kohdistuneista korvausvaatimuksista. Sasun vanhemmat eivät saaneet lapsensa menetyksestä mitään taloudellisia korvauksia valaisimen valmistajalta. Valmistaja olisi ollut valmis saattamaan onnettomuuslampun turvalliseen kuntoon korvauksetta. Sasun vanhemmat eivät kuitenkaan enää halunneet ottaa ikäviä muistoja tuovaa lamppua kotiinsa, joten valaisin luovutettiin Turvatekniikan keskukselle muistoksi viraston alkutaipaleen yhdestä tärkeästä työtehtävästä.
- Onnettomuusvalaisin kuvattuna tapahtumapaikalla.jpg (250.6 KiB) Katsottu 697 kertaa
- Vammat Sasun vasemmassa kädessä.jpg (235.97 KiB) Katsottu 697 kertaa
- Näkymä sivureiällisen holkin sisälle sen pään katkaisemisen jälkeen.jpg (206.93 KiB) Katsottu 697 kertaa
