Mies kuollut Rauman telakalla 07.04.2025

[muurari]

Minä olen joskus junnuna hitsaillut nostokorvia kiinni tuolla. Helvetin isoilla vaijereilla, oikeesti ylimitoitetuilla lohkojen nostot tapahtui. Millään liinoilla koskaan. Täytyypi itekkin ny kysellä jos joku tuttu tietäisi enemmän

[Banaanikärpänen]

No, ainakaan ei ollut suomalainen, se on 100 varma

Kyl oli suomalainen. Nimikirjaimet K.E. ja ikää noin 20. Ei ollu Raumalta kuitenkaan tää kaveri.

[kuljuhonor122]

Harmi että näin tän vasta nytten mutta ei tosiaan ole nimikirjaimet K. E, hienoa väärän tiedon levittämistä. Ja kyseisen 21 vuotiaan kaverin hautajaiset pidettiin Raumalla Monnassa eli se siitä että ei olisi ollut raumalainen, hieno hevosmiehen tietolaari.
Pojan isä tosiaan telakalla myös töissä ja ehti juuri paikalle ennenkuin poika menehtyi

[Luupää]

´
Tapaturmavakuutuskeskus, kavereiden kesken TVK vaan, on saanut tutkinnan tehdyksi ja löytänyt yhtä ja toista huomautettavaa.

TOT 2/25 Asentaja putosi rakenteilla olevalta alukselta 8 metrin korkeudesta laivanrakennushallin lattialle

Asentaja putosi rakenteilla olevalta alukselta 8 metrin korkeudesta laivanrakennushallin lattialle

Telakalla aluksen peräluukun mitoituksen aikana sattunut päällysteraksin katkeaminen johti asentajan putoamiseen korkealta, kun luukku avautui yllättäen nostotyön aikana. Tapaus tuo esiin töiden yhteensovittamisen, nostojen huolellisen ennakkosuunnittelun ja apuvälineiden asianmukaisen varmistamisen tärkeyden onnettomuuksien ehkäisyssä.


Tutkintaseloste tiivistettynä

Onnettomuuden syyt:

• Vaaralliset peräluukun nosto- ja asennusmenetelmät: Tilanteessa sovellettiin vaarallisia työmenetelmiä, jotka johtivat päällysteraksin katkeamiseen ja asentajan putoamiseen.

• Nosturin ohjausvirhe: Peräluukku nostettiin lähes kokonaan kiinni, jolloin päällysteraksiin kohdistui liian suuri kuormitus.

• Töiden operatiiviseen johtamiseen liittyvät epäkohdat: Tutkinnassa tunnistettiin useita epäkohtia johtamisen eri osa-alueilta suunnittelusta ohjeistukseen ja valvontaan.

• Turvallisuuden hallintaan liittyvät puutteet ja epäkohdat: Töiden operatiiviseen johtamiseen liittyviä epäkohtia selittävät laajemmat turvallisuuden hallintaan liittyvät puutteet ja epäkohdat, joita tunnistettiin sekä laajasti telakalla pääasiallista määräysvaltaa käyttävän yrityksen että onnettomuuteen joutuneen asentajan työnantajayrityksen toiminnassa.

Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi:

• Nostotöiden turvallisuuden varmistaminen: Turvallisuuden parantaminen nostoissa edellyttää kokonaisvaltaista lähestymistapaa, jossa yhdistyvät tekniset ratkaisut, henkilöstön osaaminen ja selkeät toimintatavat.

• Työturvallisuus toiminnan ytimessä: Selkeät ja käytännössä toimivat turvallisuuskäytännöt ja aito sitoutuminen niiden noudattamiseen.

• Turvallisuuden seuranta ja jatkuva kehittäminen: Ohjeiden ja toimintatapojen jatkuva seuranta, epäkohtiin puuttuminen ja kehittäminen.

• Turvallisuuskulttuurin kehittäminen: Reilun ja oikeudenmukaisen turvallisuuskulttuuriin edistäminen.

• Yhteisyöllä turvallisempi työpaikka: Päätoteuttajan ja urakoitsijoiden turvallisuusyhteistyön ratkaisuhakuinen ja osallistava kehittäminen yhteisillä työpaikoilla.

Tapahtumien kulku

Rakenteilla olevaan alukseen oltiin mitoittamassa peräluukun hydraulijärjestelmää. Luukku oli alhaalta saranoitu laivan rakenteisiin kiinni ja sen molemmille sivuille oli asennettu kannatinvaijerit. Työn suorittamiseksi luukkua nostettiin siltanosturilla yläasentoon. Aliurakoitsijan palveluksessa ollut asentaja oli tuolloin aluksen sisäpuolella, jossa hän oli noussut A-tikkaille ja valmistautunut kiinnittämään taljaa ylös nostettuun peräluukkuun tavoitteenaan vetää luukku taljan avulla kiinni. Luukun nostamisessa käytetty päällysteraksi katkesi ja luukku avautui rysähtäen juuri, kun asentaja oli kiinnittämässä taljoja. Luukun aukeamisen seurauksena peräluukun kannatinvaijeri kiristyi ja sinkosi asentajan avautuneesta luukusta 8 metrin korkeudesta hallin lattialle. Asentaja kuoli saamiinsa vammoihin.


Onnettomuuden syyt

Vaaralliset peräluukun nosto- ja asennusmenetelmät

Onnettomuuden välitön ensisijainen aiheuttaja oli päällysteraksin katkeaminen ja siitä seurannut peräluukun hallitsematon avautuminen, jolloin luukun kannatinvaijeri sinkosi jousen tavoin asentajan alas aukosta. Onnettomuuteen johtaneiden välittömien syiden määrittelyssä oleellisinta on siten tarkastella päällysteraksin katkeamiseen johtaneita tekijöitä.

Luukkua oli aiemmin nostettu ja laskettu onnistuneesti useamman kerran. Aiemmilla kerroilla nostomenetelmä oli suunniteltu luukun asennuksesta vastaavan aliurakoitsijan ja nostotyöstä vastaavan aliurakoitsijan henkilöstön yhteistyönä. Suunnittelun perusteella oli päädytty nostomenetelmään, jossa käytetään 7500 kg:n päällysteraksia sakkeliin kiinnitettynä ja noston valmistelevat työt suorittavat aliurakoitsija D:n nosturikortin omaavat työntekijät. 7500 kg:n päällysteraksit omistivat telakalla pääasiallista määräysvaltaa käyttänyt yritys, ja ne oli tarkastanut nostoapuvälineiden tarkastusta tekevä yritys. Kyseisiä päällysterakseja ei ollut ylipäätään mahdollista käyttää ilman sakkelia, koska ne eivät paksuuden takia mahtuneet peräluukun nostokorvakkeen läpi. Sakkelia käytetään, jotta vältytään nostokorvakkeiden terävien kulmien leikkausriskiltä.

Kuva 1. Havainnekuva aiemmilla kerroilla suunnitellusta nostomenetelmästä .jpg (160.62 KiB) Katsottu 354 kertaa

Onnettomuuteen liittyneessä nostossa oli kuitenkin sovellettu edellä kuvatusta poikkeavaa työmenetelmää: siltanosturin koukkuun oli kiinnitetty ketjuraksit ja kaksin kerroin luukun nostokorvakkeeseen kiinnitetty 1000 kg:n päällysteraksi. Todennäköisesti päällysteraksin katkeamiseen merkittävästi vaikuttanut tekijä oli se, ettei nostossa käytetty sakkelia, joka olisi ehkäissyt päällysteraksin leikkautumista teräviin kulmiin. Nostokorvakkeen maalipinta oli mahdollisesti lisäksi osittain vaurioitunut, mikä on lisännyt leikkautumisriskiä. Päällysteraksi katkesi äkillisesti ilman venymistä, joka viittaa siihen, että se leikkautui poikki.

Kuva 2. Onnettomuustilanteessa sovellettu nostomenetelmä .jpg (80.3 KiB) Katsottu 354 kertaa

Onnettomuuteen johtaneen noston valmistelevat työt tehtiin ilmeisen poikkeuksellisesti pelkästään luukun asennuksesta vastaavan aliurakoitsijan työntekijöiden toimesta, ei yhteistyössä nostoista vastaavan aliurakoitsijan työntekijöiden kanssa. Ei ole varmaa tietoa siitä, miksi tilanteessa ei käytetty sakkelia ja 7500 kg:n päällysteraksia. Peräluukun pieneen nostokorvakkeeseen soveltuvia sakkeleita ei tarvittu usein, eikä niitä ollut aina hallissa saatavilla. Lisäksi onnettomuustutkinnan yhteydessä kävi ilmi, että eri yritysten edustajilla ei ollut yhteistä näkemystä aiemmin sovelletuista työmenetelmistä ja esimerkiksi sakkelin käyttämisestä nostoissa tämän kappaleen alussa kuvatun menetelmän mukaisesti.

Siltanosturin kuljettajan toiminnan tarkkuus ja virheettömyys oli kriittisen tärkeää luukun noston onnistumisen ja turvallisuuden varmistamiseksi. Työmenetelmä oli siis hyvin joustamaton inhimillisten virheiden kannalta. Viime kädessä onnistuminen oli yksittäisen nosturinkuljettajan ohjausliikkeiden ja häntä käsimerkein meluisassa hallissa ohjaavien toisen aliurakoitsijoiden työntekijöiden antamien ohjeiden varassa.

Onnettomuudessa kuollut asentaja oli luukkua nostettaessa luukun kannatinvaijerin lähellä, eikä hän käyttänyt putoamisen estäviä valjaita. Luukun äkillinen aukeaminen ei olisi johtanut asentajan putoamiseen, mikäli kannatinvaijeri ei olisi osunut häneen tai käyttämiinsä A-tikkaisiin. Valjaat olisivat estäneet häntä putoamasta lattialle.


Nosturin ohjausvirhe

Siltanosturilla peräluukkua suljettaessa kohdistuu suurin veto päällysteraksiin luukun sulkemisen loppuvaiheessa, jolloin nosturi nostaa luukkua lähes pystysuoraan saranoihin nähden. Siksi luukkua ei nosteta siltanosturilla kiinni asti, vaan asentoon, jossa se jää noin puoli metriä auki. Tämän jälkeen asentajien tehtävänä on kiinnittää aluksen sisäpuolelta luukkuun viputaljat ja sulkea luukku kokonaan niiden avulla. Luukun kiinni pysyminen varmistetaan kiinnittämällä lukitussylinterit. Jos nosto tehdään liian ylös, kohdistuu koko aluksen paino päällysteraksiin.

Onnettomuustutkinnan käytössä olleelta valvontakameratallenteelta havaittiin, että peräluukku nostettiin siltanosturilla ensin asentoon, jossa se oli noin puoli metriä auki. Muutaman sekunnin päästä luukku nytkähti kuitenkin lähes kokonaan kiinni, jolloin myös päällysteraksi katkesi. Kyse oli siis virhetoiminnosta, jossa luukkua nostettiin vielä senkin jälkeen, kun nostoa olisi pitänyt jatkaa asentajan toimesta aluksen sisäpuolelta luukkuun kiinnitettävillä taljoilla. Tutkintaryhmän näkemyksen mukaan virhe oli merkittävin välitön päällysteraksin äkilliseen katkeamiseen johtanut syytekijä.

Nostotöistä vastanneen aliurakoitsijan nosturinkuljettaja toimi tilanteessa ns. ylämiehenä toimineen luukun asennuksesta vastaavan aliurakoitsijan nokkamiehen antamien käsimerkkien perusteella. Onkin hyvin mahdollista, että ohjausvirhe oli seurausta kommunikointiongelmasta. Kommunikointi meluisassa hallissa toteutettiin suullisesti ja käsimerkein. Yleensä kommunikoinnissa käytettiin radiopuhelimia, mutta tässä tapauksessa ylämiehenä poikkeuksellisesti toimineella luukun asennuksesta vastaavan yrityksen nokkamiehellä ei ollut radiopuhelinta eikä nosturikorttia.

Tutkintaryhmälle kerrotun mukaan nosturinkuljettajia oli ohjeistettu, että luukkua ei nosteta täysin kiinni siltanosturilla. Videotallenteelta on havaittavissa, että luukun ollessa noin puoli metriä auki nokkamies näyttää käsimerkillä peukun ylöspäin. Todennäköisesti hän on pyrkinyt viestimään, että nostamisen voi lopettaa. Tätä tietoa ei ole pystytty varmentamaan, koska nokkamiestä ei tutkinnan aikana tavoitettu. Teoriaa tukee kuitenkin se, että tallenteen perusteella vaikuttaa, että nokkamies valmistautuu ennen päällysteraksin katkeamista nousemaan ylöspäin kuukulkijalla tavoitteenaan ilmeisesti irrottaa päällysteraksi nostoketjuista. On kuitenkin mahdollista, että nosturin kuljettaja on tulkinnut käsimerkin tarkoittavan ”nosta ylös”. Tallenteen perusteella vaikuttaa siltä, ettei tilanteessa käytetty yleisiä nostotöissä käytettäviä käsimerkkejä. Yleiset käsimerkit ylämiehen ja nosturinkuljettajan välillä oli sisällytetty urakoitsijoille jaettavaan turvallisuusohjeeseen.


Töiden operatiiviseen johtamiseen liittyvät epäkohdat

Edellä kuvatut vaaralliset työmenetelmät sekä nosturinkuljettajan ohjausvirheeseen todennäköisesti johtaneet kommunikointiongelmat olivat seurausta töiden johtamiseen liittyvistä epäkohdista. Töitä ja urakointiketjuun kuuluvien yritysten muodostamaa kokonaisuutta ei johdettu järjestelmällisesti. Tutkinnassa tunnistettiin useita epäkohtia johtamisen eri osa-alueilta suunnittelusta ohjeistukseen ja valvontaan.

Nostomenetelmä oli suunniteltu luukun asennuksesta vastaavan ja nostotöistä vastaavan aliurakoitsijayrityksen henkilöstön kesken. Luukun nostamiseen ja laskemiseen liittyvän työvaiheen osalta ei kuitenkaan ollut tehty erillistä riskien arviointia. Suunnittelussa ei ollut tunnistettu luukun noston aikaista äkillistä aukeamista ja siitä seuraavaa putoamisvaaraa. Suunnittelun pohjalta ei syntynyt kirjallista dokumenttia.

Nostotöiden turvallisuuden varmistaminen perustui suunniteltuun prosessiin, jossa useilla tahoilla oli oma roolinsa. Silti eri yritysten työntekijöillä oli onnettomuuden jälkeen toisistaan eriäviä näkemyksiä yleisesti sovellettavista työmenetelmistä. Tässä tapauksessa ei toimittu nostotöihin määritellyn prosessin mukaisesti. Onnettomuuteen johtaneessa tilanteessa sovellettiin eri työmenetelmää, ja valmistelevat työt suoritettiin poikkeuksellisesti pelkästään luukun asennuksesta vastaavan aliurakoitsijan työntekijöiden toimesta. Asentajat toimivat tilanteessa itseohjautuvasti järjestäen nostotyöhön tarvittavat resurssit epävirallisia kanavia pitkin ilman oman työnjohdon ja päätoteuttajan vastuuhenkilöiden koordinaatiota. He myös aloittivat varsinaisen nostotyön niihin määritellyn monivaiheisen hyväksyttämisprosessin ohittaen omatoimisesti ja ilman, että työnjohtajakaan tiesi asiasta.

Työpaikalla oli käytäntönä, että mikäli työssä on normaalia suurempi riski, laaditaan siitä työn turvallisuussuunnitelma työryhmän kesken, jolloin myös aluevalvoja osallistuu suunnitteluun. Suunnitelma lähetetään tarkastettavaksi ja kuitattavaksi alueella pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan työnjohdolle. Kyseisestä luukun nostokerrasta ei tehty nostotyösuunnitelmaa tai viimehetken riskien arviointia.

Telakalla päivittäistä työturvallisuuden valvontaa suorittivat pääasiallista määräysvaltaa käyttävän yrityksen aluepäälliköt. Aluepäälliköiden tukena kyseisessä projektissa toimi sopimuskumppani, joka toteutti projektin työturvallisuuden valvontaa. Pääasiallista määräysvaltaa käyttävän yrityksen järjesti säännöllisesti turvallisuuskierroksia. Työturvallisuuden laiminlyöntien osalta telakalla oli sanktiomenettely, jossa sanktioina oli määräaikainen tai pysyvä työkielto, sekä yrityssakko. Edellä kuvatut operatiiviseen toimintaan liittyvät epäkohdat kuitenkin osoittavat, että käytännössä operatiivisen toiminnan ja noudatettavien toimintatapojen valvonta ei ole ollut riittävää ja tehokasta. Epäkohtia ei ole tunnistettu tai niihin ei ole puututtu.


Turvallisuuden hallintaan liittyvät puutteet ja epäkohdat

Töiden operatiiviseen johtamiseen liittyviä epäkohtia selittävät laajemmat turvallisuuden hallintaan liittyvät puutteet ja epäkohdat, joita tunnistettiin sekä laajasti telakalla pääasiallista määräysvaltaa käyttävän yrityksen että onnettomuuteen joutuneen asentajan työnantajayrityksen toiminnassa.

Pääasiallista määräysvaltaa käyttävän yrityksen vastuu turvallisuuden hallinnasta telakalla on laaja, monitasoinen ja sillä on keskeinen rooli työturvallisuuden varmistamisessa. Laivanrakennusprojektissa turvallisuuden hallinta oli rakennettu systemaattisen riskien arvioinnin ja ennakoivien toimenpiteiden varaan. Kaiken kaikkiaan turvallisuuden hallinta sisältää vahvoja turvallisuuden hallinnan rakenteita ja hyviä käytäntöjä. Onnettomuus kuitenkin osoitti, että niitä ei kuitenkaan sovelleta johdonmukaisesti arjen tuotantotilanteissa.

Työturvallisuuden haasteet liittyivät erityisesti tuotannon yhteensovittamiseen ja aikataulupaineisiin. Aikataulutuksen haasteet ja raskaiksi koetut nostotöiden hyväksyttämisprosessit johtivat tässä tilanteessa siihen, että turvallisuuskäytännöistä tingittiin ja niitä ohitettiin. Nostotöihin oli määritelty monivaiheinen hyväksyttämisprosessi, jossa useiden vastuutahojen piti osallistua nostomenetelmän suunnitteluun ja hyväksyntään. Käytännössä sen noudattaminen aiheutti odottelua ja turhautumista asennusryhmässä. Telakalla oli yleisenä haasteena vastuutahojen tavoittaminen, sillä varahenkilöitä ei ollut nimetty ja yhteyden saaminen vastuutahoihin oli usein epävarmaa. Onnettomuustutkinnassa kävi myös ilmi, että komentojonon ohittaminen nostotöihin määritellyssä hyväksyttämisprosessissa ei ole ollut tässä työkohteessa erityisen poikkeuksellista. Esimerkiksi kiireellisissä tilanteissa rooleihin liittyviä tehtäviä on delegoitu urakkaketjussa eri yritysten työnjohdon välillä. Tällainen käytäntö voi normalisoida komentoketjun ohittamisen, siirtää vastuuta työntekijöille ja antaa heille viestin, että virallisten prosessien ohittaminen on sallittua tai jopa tarpeellista joidenkin työvaiheiden tekemiseksi.

Välinevarastoon palautuvat venyneet nostoliinat ja kuluneet nostotaljat viittaavat siihen, että nostotilanteissa on sattunut vaaratilanteita tai poikkeamia. Tilanteista ei kuitenkaan ole raportoitu eikä kerrottu avoimesti vahingon syntyneen omassa käytössä. Tämä sulkee pois mahdollisuuden yhteiseen oppimiseen ja nostoturvallisuuden kehittämiseen poikkeamatilanteiden perusteella. Virheiden myöntämisen ja niistä oppimisen kulttuurissa on siis selvästi telakalla kehitettävää.

Alihankintasopimuksissa on määritelty pääasiallista määräysvaltaa käyttävän yrityksen turvallisuusvaatimukset kumppaneille. Onnettomuuteen joutuneen asentajan työnantajayrityksen turvallisuuden hallinta perustuu pitkälti telakkakohtaisten vaatimusten täyttämiseen, eikä sillä ole omia systemaattisia ja vakiintuneita käytäntöjä työntekijöiden turvallisuuden ja terveyden varmistamiseksi.

Yksittäisinä epäkohtina turvallisuuden hallinnan puutteista ei voi vetää välitöntä syy-yhteyttä tässä kuvatun onnettomuuden tapahtumiin, mutta ne ilmentävät yleisemmällä tasolla onnettomuuteen joutuneen asentajan työnantajayrityksen turvallisuusjohtamisen reaktiivisuutta ja riippuvuutta ulkopuolisista vaatimuksista. Tällainen lisää riskiä, että turvallisuuskäytännöt jäävät hajanaisiksi ja epäjohdonmukaisiksi, kuten edellä on kuvattu. Järjestelmällisten toimintatapojen puute heikentää työntekijöiden turvallisuutta ja estää ennakoivan riskienhallinnan toteutumista.


Suositukset työturvallisuuden kehittämiseksi

Nostotöiden turvallisuuden varmistaminen

Turvallisuuden parantaminen nostoissa edellyttää kokonaisvaltaista lähestymistapaa, jossa yhdistyvät tekniset ratkaisut, henkilöstön osaaminen ja selkeät toimintatavat.

Jokainen nosto tulee suunnitella huolellisesti ja tilannekohtaisesti ottaen huomioon kuorman paino, nostokulmat, nostoapuvälineet ja ympäristötekijät. Siltanosturin valinta ja toleranssit ovat kriittisiä tekijöitä turvallisten nostojen ja suorituskyvyn varmistamiseksi. Nostosuunnitelma dokumentoidaan ja hyväksytään vastuutahojen toimesta ennen työn aloittamista. Viimehetken riskienarviointi ennen noston aloittamista on kriittinen vaihe, jonka tärkeyttä ei voi liikaa korostaa. Se voi paljastaa puuttuvat tai vääränlaiset nostoapuvälineet ja estää vaaratilanteen ennen työn etenemistä.

Turvallinen työ edellyttää myös, että kaikki noston edellytykset ovat kunnossa: oikeat nostoapuvälineet (esim. sakkelit), riittävän vahvat päällysteraksit, sekä selkeä roolijako ja kommunikointi nostoon osallistuvien kesken. Nosturinkuljettajalla on keskeinen vastuu ja hänen tulee keskeyttää nosto, jos havaitaan poikkeamia tai puutteita. Havainnot poikkeamista tulisi tehdä systemaattisesti viime hetken riskienarviointiin perustuen. Työryhmät tulee perehdyttää nostoturvallisuuteen, nostoapuvälineiden käyttöön ja riskien arviointiin.

Tässä tapauksessa peräluukun toimittanut yritys teki onnettomuuden jälkeen luukun asennukselle uuden nostosuunnitelman, jonka perusteella luukku vedetään taljoilla kiinni ja näin vältytään luukun nostamiselta siltanosturilla yläasentoon.


Turvallisuusjohtamisen kehittäminen

Telakalla tehdään laajan urakoitsijaverkoston avulla lukuisia tapaturmavaarallisia töitä, mikä edellyttää selkeitä ja käytännössä toimivia turvallisuuskäytäntöjä, ohjeita ja sääntöjä. Turvallisuuden varmistamiseksi ohjeiden tulee olla yksiselitteisiä ja ohjata toimintaa myös kiireen keskellä. Työnantajan vastuulla on varmistaa, että turvallisuussuunnitelmat ja ohjeistus eivät jää paperille, vaan ohjaavat käytännön toimintaa tilanteesta riippumatta. Ohjeiden noudattaminen kulttuurin kannalta on tärkeää ja se, että ohjeista ja toimintatavoista kerätään jatkuvasti palautetta niiden kehittämiseksi. Ohjeiden ja prosessien noudattamista valvotaan aktiivisesti ja mahdollisiin poikkeamatilanteisiin puututaan johdonmukaisesti riippumatta poikkeaman seurauksista (positiiviset tai negatiiviset). Poikkeamien juurisyyt selvitetään ja selvityksen perusteella kehitetään ohjeita ja menetelmiä paremmin arkeen soveltuviksi.

Telakka toimii suurena yhteisentyöpaikan työskentelyalueena. Jokaisella toimijalla on velvollisuutensa toimia alueelle annetun perehdytyksen mukaisesti. Yhteisellä työpaikalla pääasiallista määräysvaltaa käyttävä työnantaja koordinoi työpaikalla tapahtuvaa toimintaa.

Ohjeistus. .jpg (74.16 KiB) Katsottu 354 kertaa

Kaikilla alueella toimivilla on vastuu omalta osaltaan noudattaa annettuja ohjeita, sekä ilmoittaa havaitsemistaan puutteista. Kaikkien työnantajien on tiedotettava mahdollisista haitta- ja vaaratekijöistä, joita heidän työnsä voi aiheuttaa yhteisellä työpaikalla. Riittävästä ammattitaidosta työtehtävien ja turvallisuusosaamisen osalta tulee jokaisen työpaikalla toimijan omalta osaltaan varmistaa. Osaamisen varmistamiseksi on järjestettävä turvallisuusteen liittyviä koulutuksia, huomioiden erityisosaamiset, kuten nostotyöt.

Vaaratilanteista oppiminen on tärkeää työturvallisuuden ja avoimuuden kulttuurin kehittämisen näkökulmasta. Sanktioihin perustuva kulttuuri ei kannusta virheiden ja vaaratilanteiden raportointiin eikä avoimeen keskusteluun niiden tutkintatilanteissa. Vaaratilanteista oppiminen edellyttää reilua ja oikeudenmukaista turvallisuuskulttuuria sekä ymmärrystä ihmisen toimintaan vaikuttavista tekijöistä yksilö-, tiimi-, organisaatio- ja verkostotasolla.

Tässä tapauksessa suositellaan telakan kehittävän turvallisuusjohtamiseen työkaluja ja toimintatapoja, jotka tukevat päätoteuttajan ja urakoitsijoiden turvallisuusyhteistyötä ratkaisuhakuisesti ja osallistavasti. Työntekijöiden eli oman työnsä parhaiden asiantuntijoiden näkemysten arvostaminen lisää sitoutumista, vahvistaa oikeudenmukaista turvallisuuskulttuuria sekä kannustaa avoimeen vaaratilanteiden ja tapaturmien raportointiin. Esimerkkejä tällaisista käytännöistä ovat positiivisten turvallisuushavaintojen kerääminen ja hyvien käytäntöjen levittäminen työryhmien välillä, yhteiset turvallisuusvartit ja työryhmän aloituspalaverit ennen työn aloittamista.