Nainen kuoli puuduteneulasta saatuun infektioon Tampereella

[Tampereen Tyttö]

Leikkauksen suuruudesta riippuen on voitu käyttää muutakin puudutusta kuin spinaalipuudutusta. Jos infektion syy oli aivastus, niin muidenkin olisi pitänyt puuttua asiaan. Leikkauksessa oikeastaan jokainen toimija seuraa, että kontimaatiota ei pääsisi tapahtumaan.

[Jokienvalloittaja]

Polvilumpiosta imettiin meikäläisellä nesteitä moneen otteeseen aikanaan. Yleensä oli ammattilaisia toimenpidettä suorittamassa ja kaikki meni hyvin mutta kerran sellainen nainen, ylimielinen idiootti alkoi tökkäsyn jälkeen pyörittelemään sitä "neulaa" siellä, se raapaisi johonkin luuhun siellä polven sisällä ja vihloi monta kuukautta sen jälkeen.

[sine qua non]

Leikkauksen suuruudesta riippuen on voitu käyttää muutakin puudutusta kuin spinaalipuudutusta. Jos infektion syy oli aivastus, niin muidenkin olisi pitänyt puuttua asiaan. Leikkauksessa oikeastaan jokainen toimija seuraa, että kontimaatiota ei pääsisi tapahtumaan.

Aamulehden eilisestä jutusta voi päätellä, että kyse on ollut spinaalipuudutuksesta:

[---]
Dextra Koskisairaalassa suoritetun alaraajaleikkauksen jälkeen menehtynyt nuorehko nainen sai rajuun infektioon johtaneen bakteerin todennäköisesti puudutusneulasta. Aluehallintoylilääkäri Seppo Miilunpalo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta kertoo, että infektion aiheuttanut bakteeri on tyypitetty.

– Se on sellainen bakteeri, jota esiintyy muun muassa ihmisten syljessä. Se johtaa ajatukseen, että saattaa olla, että joku on vaikka aivastanut lähellä tai jotain vastaavaa, Miilunpalo sanoo.

Miilunpalon mukaan kyseessä on hyvin poikkeuksellinen tapaus.

– Poikkeukselliseksi tämän tekee se, että on päässyt tällaista bakteeria kudokseen, jossa ei ole ollenkaan bakteereja eli aivo-selkäydinnesteeseen. Sen oma puolustusmekanismi on kovin heikko, kun se ei ole tottunut olemaan bakteereiden kanssa tekemisissä.

Bakteerin todennäköinen reitti aivo-selkäydinnesteeseen on mennyt puudutuksen eli lannepiston kautta.
[---]

http://www.aamulehti.fi/kotimaa/avi-kuo ... a-lahella/

Eipä tuossa ihan kauheaa määrää vaihtoehtoja ole, jos bakteerialtistus on tapahtunut nimenomaan sillä hetkellä, kun potilasta on pistetty. Anestesialääkäri tekee lannepiston. Hoitsut suorittavat toki esivalmistelut ja avustavat lääkäriä toimenpiteen aikana, mutta jos välineiden tai pistoalueen päälle olisi pärskitty tai ne olisivat muuten kontaminoituneet (tai niiden edes arveltaisiin kontaminoituneen) jo ennen itse piston suorittamista, olisi ollut helppo keskeyttää siihen ja tehdä tarvittavat esivalmistelut uudelleen. Toki edellyttää sitä, että asianosaiset ottavat aseptiikan noudattamisen sillä vakavuudella kuin pitääkin.

Aika käsittämätönsä kyllä, jos tosiaan on käynyt niin, että lääkäri on työskennellyt ilman maskia. Räikeää piittaamattomuutta potilasturvallisuudesta, ja siitä kyllä pitäisi tulla vakavia seuraamuksia. Luulisi myös, että korvauksia tulee potilaan omaisille ilman muuta, vaikka laiha lohtuhan ne tässä kohdassa ovat.

[Waja]

Kaveripiiriin kuuluu anestesiaääkäreitä. Heidän epäilyksensä tapahtumasta ovat että ns. kestoepiduraalipuudutusta laitettaessa katetri on kontaminoitunut. Hyviin tapoihin kuulemma kuuluu että toimenpiteeseen pukeudutaan sterileihin kledjuihin, kuten leikkaukseen. Katetri on pitkä ja helposti karkaa steriililtä alueelta. Maallikosta spinaali- ja epiduraalipuudutus näyttävät suorituksena samalta. Kestoepiduraalipuudutuksen etuna on että kipuja voidaan hallita myös leikkauksen jälkeisinä päivinä.

[Luupää]

Polvileikkauksesta puupalttooseen

- Sisä-Suomen poliisi on jo aloittanut kuolemansyyntutkinnan Tampereella elokuun loppupuolella sattuneessa vakavassa potilastapaturmassa.

- Rikoskomisario Vesa Järvenpään mukaan kuolemansyyn selvittäminen on poliisille rutiinia. Valtaosa selvityksistä tehdään tapaturmaisen tai äkillisen kuoleman tai sairaskohtauksen jälkeen.

– Vastikään tehty hoitotoimenpide on tavallinen syy oikeuslääketieteelliselle kuolemansyyn selvittämiselle. Se ei tarkoita sitä, että tapauksessa epäiltäisiin rikosta.

- Poliisin mukaan kuolemansyyntutkinnassa selvitetään tapahtumaan liittyvät vastuu- ja huolellisuuskysymykset. Näiden tietojen valossa tehdään myös päätös siitä, aloitetaanko asiassa esitutkinta.

- Rikosilmoitus tehdään, jos aihetta on.

[Rescuer]

Kaveripiiriin kuuluu anestesiaääkäreitä. Heidän epäilyksensä tapahtumasta ovat että ns. kestoepiduraalipuudutusta laitettaessa katetri on kontaminoitunut. Hyviin tapoihin kuulemma kuuluu että toimenpiteeseen pukeudutaan sterileihin kledjuihin, kuten leikkaukseen. Katetri on pitkä ja helposti karkaa steriililtä alueelta. Maallikosta spinaali- ja epiduraalipuudutus näyttävät suorituksena samalta. Kestoepiduraalipuudutuksen etuna on että kipuja voidaan hallita myös leikkauksen jälkeisinä päivinä.

Eivät ole tainneet kaveripiiriisi kuuluvat anestesialääkärit olla ihan ajan tasalla, tai sitten eivät ole lukeneet uutisointeja asiasta. Epiduraalipuudutusta ei normaalisti käytetä alaraajojen päiväkirurgisissa leikkauksissa. Spinaalipuudutuksella saa tehokkaamman anestesian, epiduraali on enemmän kivun hoitoon. Eikä päiväkirurgiassa tehtävissä ortopedisissä operaatioissa ole mitään käyttöä kestoepiduraalilla, koska:
1) leikkaukset ovat niin lyhytkestoisia, ettei normaalitilanteissa tarvitse puudutetta lisätä,
2) potilaat eivät ole seuraavana päivänä enää sairaalahoidossa eikä epiduraalin kautta kipua hallita kotioloissa ja
3) kestokatetrin laittaminen ja poistaminen lisää infektioriskiä ja pidentää potilaan sairaalassa olo aikaa.

[Waja]

Sorry, kaikki tiedot eivät tänne asti kulkeudu. Päiväkirurgisesta pienestä toimenpiteestä ei ollut tietoa. Kuvittelimme puhuvamme vaativammasta polvioperaatioista.

Kun Tamperetta el tunne, ei voi tietää kuinka pienestä pajasta on kyse.

Mä tarkoitin epiduraalikatetria, en virtsakatetria.

[Paa]

Paljonko vetoa et tässäkin tapauksessa seuraamuksia ei tule, vaan kaikki jatkuu niin kuin ennenkin, koska lääkäritkin on ihmisiä ja virheitä sattuu ja kaikkien tulee tämä ymmärtää. Kuoleman aiheuttanut henkilö(t) jatkanee ammatissaan niin kuin mitään ei olisi tapahtunut. Olisiko pitänyt aikoinaan ryhtyä lääkäriksi, kun vastuuta ei tarvi kantaa vaikka kuinka perseilee.

[annaanna]

Aivolääkäriys olis kyllä ollut niin sun juttus.

Paljonko vetoa et tässäkin tapauksessa seuraamuksia ei tule, vaan kaikki jatkuu niin kuin ennenkin, koska lääkäritkin on ihmisiä ja virheitä sattuu ja kaikkien tulee tämä ymmärtää. Kuoleman aiheuttanut henkilö(t) jatkanee ammatissaan niin kuin mitään ei olisi tapahtunut. Olisiko pitänyt aikoinaan ryhtyä lääkäriksi, kun vastuuta ei tarvi kantaa vaikka kuinka perseilee.

No nimenomaan!
Sopiva seuraus ois pään irroittaminen muiden perseilyyn taipuvaisten lääkärien katsellessa. Muuten ei perseily lopu ikinä.

Ihmisiä kuolee kuin kärpäsiä lähes päivittäin Suomessa vastuuttomien lääkäreitten käsissä. Kaikkihan ton tietää. Ammattitappajia ovat.

Mua niin inhottaa tää nykymeininki. Vituttaa jo valmiiks kun menee saikkuu vinkumaan näiltä. Voitais jo vihdoin perustaa joku valvontaelin näille lekureille.

Multa on niin karissut usko lekureihin kun sairaalassakin ne vaan kerääntyy siihen sängyn ympärille toljottamaan kuin jotain nähtävyyttä.

[Destiny]

Paljonko vetoa et tässäkin tapauksessa seuraamuksia ei tule, vaan kaikki jatkuu niin kuin ennenkin, koska lääkäritkin on ihmisiä ja virheitä sattuu ja kaikkien tulee tämä ymmärtää. Kuoleman aiheuttanut henkilö(t) jatkanee ammatissaan niin kuin mitään ei olisi tapahtunut. Olisiko pitänyt aikoinaan ryhtyä lääkäriksi, kun vastuuta ei tarvi kantaa vaikka kuinka perseilee.

Jatkavathan muutkin ammattilaiset työssään virheistä huolimatta, kuten Konginkankaan kuorma-autokuski.

Eipä sinne lääkäriin ole mikään pakko mennä, kun ovat niin perseestä ja vain tappavat ihmisiä. Parempi vain jäädä kotiin vetämään auringonhattu-uutetta tai hakeutua vaikka enkeliterapiaan

[annaanna]

Enkeliterapiaa.
No nimenomaan.

Sopii varmaan vaihtoehdoksi kaikille yleistyksiä ja yksinkertaistuksia viljeleville ärsyttäville nikeille. Perseilijöille.

Aina sanotaan jokaisen leikkauksen olevan riski, mutta eipä olisi arvannut, että tällaisen tapahtumaketjun kautta.

Miten tuosta tilille jotakuta jo voisi vaatia, kun ei tapahtumakulusta edes vielä tiedetä.

[Lassie]

Tapaus on tutkinnassa. Tällä hetkeä puhuvat alustavien tutkimusten pohjalta siitä, mitä on todennäköisesti tapahtunut ja että taustalla olisi laiminlyönti/virhe, joka taas viittaa potilasturvallisuuden vaarantamiseen ja potilasturvallisuudesta piittaamattomuuteen ja sääntöjen kohtalokkaaseen rikkomiseen.

Fraaseista. "Leikkauksissa on riskinsä", näinhän sitä sanotaan, mutta ei sillä käsittääkseni tarkoiteta että potilaiden tulisi hyväksyä riskeiksi henkilökunnan kaikenlaiset virheet ja piittaamattomuudet. "Virheitä sattuu" maailmalla, sekin on näin, mutta on eri asia töpeksiä esimerkiksi talon maalaushommissa huolimattomasti kuin töpeksiä ihmisten/eläinten henkiä ja terveyksiä koskevissa asioissa. Ei voida yhtä helpolla sanoa "rapatessa roiskuu ja virheitä sattuu!" Kun on korkeamman vastuun ammattia, niin tarkempana saa olla - virheiden välttämiseksi on protokollaa siellä jota vastuullisten ihmisten tulee noudattaa, kun ei ole kyseessä ns. rapatessa roiskuen -asiat.

Ja tarkempana seikkana vielä se, että lääketieteen asiantuntijoille puhtauden ja varovaisen menettelyn tärkeys vastustuskyvyltään heikon aivo-selkäydinnesteen suhteen (kts ao ote) luulisi olleen tiedossa, että nimenomaan tuon operaation kanssa ei kannattaisi epähygieenisiä riskejä ottaa (ei nyt muutenkaan) tai jos niin on käynyt, sen jälkeen heti alkaa toimenpiteisiin joilla suojata/korjata asiaa (jos niitä on) potilaan kohdalla (se on vähintä mitä tehdä töpeksinnän jälkeen).

Valitettava ja niin turha tapahtuma, omaisille tämä on varmasti käsittämätöntä. Voimia heille....

....
Dextra tiedotti aiemmin keskiviikkona, että lääkäriasemalla tutkitaan vakavaa leikkauskomplikaatiota.

– Kyseessä oli yksittäinen, yhden henkilön tekemä laiminlyönti, virhe. Se on todennäköisin syy tapahtumalle, Kulmala sanoo.

Kyseinen henkilö ei ole Koskisairaalassa enää töissä. Kulmalan mukaan tapauksessa on todennäköisesti otettu riski.

– Sanoisin, että kukaan ei aiheuta vakavaa leikkauskomplikaatiota tahallaan. Tämä on sellainen virhe, jossa tiedostamattaan tai tietoisesti on otettu tietty riski, ja se riski nyt realisoitui.

http://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artik ... on/6063376

...
Dextra Koskisairaalassa suoritetun alaraajaleikkauksen jälkeen menehtynyt nuorehko nainen sai rajuun infektioon johtaneen bakteerin todennäköisesti puudutusneulasta. Aluehallintoylilääkäri Seppo Miilunpalo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta kertoo, että infektion aiheuttanut bakteeri on tyypitetty.

– Se on sellainen bakteeri, jota esiintyy muun muassa ihmisten syljessä. Se johtaa ajatukseen, että saattaa olla, että joku on vaikka aivastanut lähellä tai jotain vastaavaa, Miilunpalo sanoo.

Miilunpalon mukaan kyseessä on hyvin poikkeuksellinen tapaus.

– Poikkeukselliseksi tämän tekee se, että on päässyt tällaista bakteeria kudokseen, jossa ei ole ollenkaan bakteereja eli aivo-selkäydinnesteeseen. Sen oma puolustusmekanismi on kovin heikko, kun se ei ole tottunut olemaan bakteereiden kanssa tekemisissä.

Bakteerin todennäköinen reitti aivo-selkäydinnesteeseen on mennyt puudutuksen eli lannepiston kautta.
...

http://www.aamulehti.fi/kotimaa/avi-kuo ... a-lahella/

[On Anoi Kaa]

Oli muuten onnistunut puudutus koiven tähystystä varten - potilas ei tunne enää mitään, koskaan.

Sorry, kaikki tiedot eivät tänne asti kulkeudu. Päiväkirurgisesta pienestä toimenpiteestä ei ollut tietoa. Kuvittelimme puhuvamme vaativammasta polvioperaatioista.

Anestesialääkärilaumalle tarpeelliset tiedot olisit voinut syöttää lukemalla jokusen viestin taaksepäin, siellä esim. lehtileike.

Kun Tamperetta el tunne, ei voi tietää kuinka pienestä pajasta on kyse.

Isossakin pajassa tehdään pieniä ja "suuren maailman narkkareille" merkityksettömiä operaatioita. Ja joissain pienissä "isoja", miten ne sitten määritelläänkään, kun en ymmärrä mitä ihmeen väliä koolla on tässä tapauksessa?

Näin kertoo Dekstra alaraajoihin kohdistuvasta leikkaustoiminnastaan:
LEIKKAUKSET
Tiedustelut arkisin klo 8-15 numerosta 075-325 3600

Ortopedia
Vaivaisenluuleikkaukset
Nivelen tähystykset
Polven nivelsidekorjaukset
Olkanivelleikkaukset
Lähde: https://www.dextra.fi/fi/Toimipisteet/S ... eikkaukset

Mä tarkoitin epiduraalikatetria, en virtsakatetria.

Kaikki tajusivat kyllä, että olet katsonut telkusta kaikenlaista medikaalimössöä ihmissuhteineen.

[MaAl]

Itselle tehtiin Koskisairaalassa polvileikkaus 12/2015. En suostunut puudutukseen kun tiedän riskit. Siinä pahimmillaan voi halvaantua (näköjään kuollakkin). Mulle toimenpide tehtiin nukutuksessa, vaadin nukutuksen silloin ja vaadin jos jatkossakin, jos leikellä tarttee. Puudutuksessa on myös riski, että lannepistoreikä ei umpeudu vaan potilas oksentaa sen jälkeen aina kun nousee ylös. Itsellä Acutassa otettiin likvorinäyte kerran ja reikä ei umpeutunut. Jouduin viikon oksentamaan, ennenkun pistettiin veriplasmapaikka selkäytimen reikään. Ei ikinä enään pistellä seläytimeen mua ainakaan.Riskeistä ei puhuta mitään ennen leikkausta. Onhan nukutuskin riski, mutta mieuummin kuolen nukutukseen kun vaikka halvaannun loppuelämäkseni.

[sine qua non]

Poliisi käynnistää rikostutkinnan naisen kuolemasta.

http://www.aamulehti.fi/kotimaa/juuri-n ... mpereella/

21-vuotias nainen kuoli leikkauksen jälkeen Tampereella – Poliisi käynnistää rikostutkinnan

Kotimaa 14.9. 14.18 Päivitetty 14.33
Anu Leena Koskinen
Aamulehti

Sisä-Suomen poliisi käynnistää esitutkinnan Tampereella Dextra Koskisairaalassa operoidun ja sittemmin bakteeritartuntaan kuolleen nuoren naisen kuolemasta. Rikosnimikkeenä esitutkinnassa on kuolemantuottamus.

Poliisi kuulee asiaan liittyviä henkilöitä lähiaikoina. Esitutkinnan valmistuminen kestää poliisin mukaan kuukausia.

Tutkinnanjohtaja Pasi Nieminen Sisä-Suomen poliisista kertoo, että esitutkinta päätettiin aloittaa poliisin ja syyttäjän yhdessä tekemän kokonaisharkinnan perusteella.

Vielä ei ole selvää, epäilläänkö kuolemantuottamuksesta yhtä vai useampaa työntekijää. Poliisi käy esitutkinnassa läpi esimerkiksi, onko ohjeistuksia laiminlyöty.

– Tapahtumien kulku käydään tarkkaan läpi.

[---]

Myös Valvira tutkii tapausta.