Satakunta: apteekin koneellinen lääkejakelu petti – iäkäs potilas kuoli

[John Kimble]

Tätä voisi ehkä poliisikin tutkia kuolemantuottamuksena, mutta Suomessa sote-alan henkilöt harvoin joutuvat vastuuseen tekemisistään.

Satakunnassa on sattunut potilaan kuolemaan johtanut virhe apteekin lääkejakelupalvelussa. Virhe sattui helmikuun loppupuolella. Kuollut oli kotihoidossa ollut ikäihminen.

15:19 Päivitetty 15:44

Iäkäs henkilö on kuollut Satakunnassa apteekin lääkejakelupalvelun virheen takia.

Satakunnan hyvinvointialue tiedottaa, että kuolema tapahtui helmikuun loppupuolella yksityisen apteekin koneellisen annosjakelupalvelun virheen takia.

Potilas oli ollut pitkäaikaisessa kotihoidossa. Hyvinvointialueen ikääntyneiden toimialuejohtaja Jaana Männikkö kertoo, että jakelun virheen takia potilas oli jäänyt pidemmän aikaa ilman tarvitsemaansa lääkettä. Kyse on Männikön mukaan ollut inhimillisestä virheestä.

Asiasta on aloitettu selvitystyö, jotta vastaavaa ei enää tapahtuisi. Satakunnan hyvinvointialue on ilmoittanut tapauksesta myös Onnettomuustutkintakeskukselle ja aluehallintovirastolle sekä valvontavirasto Valviralle. Onnettomuustutkintakeskus kertoo aloittavansa tapauksesta selvityksen.

Loput: https://yle.fi/a/74-20021490

[Lurkkeri]

Laitoin tänään ison kasan annosjakelureseptejä eteenpäin. Nykyään luotetaan liikaa automatioon, kyllä se pitää aina hoitajan varmistaa lääkityksen anto. Ja niille lähihoitajille maksetaan ihan liian vähän verrattuna vastuuseen.

[Sienisalaatti]

Tätä voisi ehkä poliisikin tutkia kuolemantuottamuksena, mutta Suomessa sote-alan henkilöt harvoin joutuvat vastuuseen tekemisistään.
.....

Anteeksi offtopic, mutta onko tästä harvinaislaatuisuudesta jotain näyttöä?

[Fire]

Laitoin tänään ison kasan annosjakelureseptejä eteenpäin. Nykyään luotetaan liikaa automatioon, kyllä se pitää aina hoitajan varmistaa lääkityksen anto. Ja niille lähihoitajille maksetaan ihan liian vähän verrattuna vastuuseen.

Eiköhän ne kuitenkin apteekissa tehdä lääkejakelun annokset.

Satakunnan hyvinvointialue tiedottaa, että kuolema tapahtui helmikuun loppupuolella yksityisen apteekin koneellisen annosjakelupalvelun virheen takia.

[Musta-Pekka2016]

Ehkäpä oli helpotus päästä pois kuin kitua kotihoidon avulla.

[KZA]

Mä ihmettelen et eikö näitä tosiaan tarkasteta ihmisvoimin konejakelun jälkeen?
Ei vissiin...

[hapanator]

Koneellisessa annosjakelussa on useita vaiheita, joissa homma voi mennä pieleen. Olen tehnyt näitä hommia itse runsaasti ja prosessi menee about näin:

1) Asiakas käy lääkärissä, josta hän saa reseptit lääkkeisiin. Resepteissä on yleensä tarkat ohjeet, jotka huomioidaan annosjakelussa.
2) Annosjakeluasiakkaat ovat monesti (mutta ei aina) jonkun hoitoyksikön, esim. kotihoidon asiakkaita tai asiakkaat asuvat hoitokodissa. Tällöin apteekin ja hoitoyksikön välillä on sopimus, joka velvoittaa apteekkia toimittamaan säännöllisesti kahden viikon välein annosjakelupusseja hoitoyksikköön.
3) Hoitoyksikkö (hoitaja) tai henkilö itse toimittaa lääkelistan apteekkiin, kun lääkitykseen tulee muutoksia. Lääkelistaan on merkattu asiakkaan kaikki lääkkeet ja vahvuudet, niiden ottoajankohdat, lääkelistan päivämäärä (vain tuoreinta lääkelistaa saa käyttää) ja mahdolliset muut huomioitavat asiat.
4) Apteekki (farmaseutti) hakee reseptit järjestelmästä ja syöttää oikeat tiedot lääkeaineista ja niiden vahvuuksista, ottoajankohdista ja erikoisannosteluista annosjakeluohjelmaan. Nämä tiedot eivät muutu järjestelmässä, ellei asiakkaan lääkitys muutu ja apteekki vastaanottaa tästä uutta lääkelistaa asiakkaalta tai hoitoyksiköstä ja tekee tarvittavat muutokset manuaalisesti.
5) Kahden viikon välein apteekki (farmaseutti) tilaa järjestelmään syötetyt lääkkeet koneellisen annosjakelun palveluntuottajalta. Tämä palveluntuottaja vastaanottaa kaikkien apteekin lähettämien asiakkaiden lääkitystiedot. Tämän perusteella kone tiputtelee oikeat tabletit pusseihin, sulkee ne ja pussit kääritään isoksi rullaksi. Jokaiselle kellonajalle on oma suljettu pussi, joka sisältää silloin otettavat lääkkeet. Annosjakelutoimittaja toimittaa pussit apteekkiin.
6) Apteekki (farmaseutti) ottaa vastaan pussit ja tarkistaa annosjakelupussin oikeellisuus vertaamalla saatua lääkityslistaa annosjakelupussin mukana tulleeseen lääkityskorttiin. Tässä kohtaa apteekin toimintatavat saattavat poiketa toisistaan. Joskus joka ikinen pussi tarkistetaan, joskus tarkistetaan vain ne pussit, joista on ilmoitettu lääkitysmuutoksia. Tämä riippuu varmasti myös siitä, onko pusseja tilattu satoja vai vain muutamia.
7) Annosjakelupussit toimitetaan hoitoyksikköön. Ilmeisesti hoitajat vielä tarkistavat pussien oikeellisuutta. Lopulta pussit päätyvät asiakkaalle.

Uutisissa sanottiin, että potilas kuoli, koska annosjakelupusseista oli puuttunut pidemmältä ajalta jokin lääke. Tämä virhe voi johtua joko puuttuvasta reseptistä, puuttuvasta lääkelistasta (ts. hoitaja on unohtanut toimittaa lääkelistan apteekkiin), apteekin (farmaseutin) virheestä lääkitystietojen syöttövaiheessa tai virheestä annosjakelupussikoneessa. Joka tapauksessa sitä ei olla huomattu hoitoyksikössä eikä apteekissa, mikä on outoa.